1 病歷簡介
患者，男，77歲，因暈厥1次於10min後到急診科就診。暈厥在靜坐時發生，持續約10秒鐘，無抽搐與大小便失禁。體檢：T 36.4℃，P 104次/min，R 18次/min，BP 85/60mmHg。神志清醒，精神萎靡。口角與舌無偏斜，口脣無紫紺。頸靜脈無充盈，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及乾溼羅音。心濁音界不大，心律規整，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。周圍血管徵陰性。腹部檢查無異常。四肢感覺與運動正常。心電圖檢查V1、V2呈QS波，V3呈rS波，V1～3導聯ST段弓背向上擡高0.25～0.45mV，以V2爲著，並與T波融合成單向曲線。心肌損傷標誌物肌紅蛋白、肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）陽性。初步診斷爲ST段擡高型急性前間壁心肌梗死。立即口服腸溶阿司匹林300mg，生理鹽水100ml+尿激酶150U靜脈滴注，同時應用多巴胺升壓。1.5h心電圖檢查V1、V2導聯ST段下降50%以上，V3導聯ST段降至近等電位線，監測肌酸肌酶同功酶（CK-MB）峯值提前14h內，符合溶栓治療成功的條件。3天后行冠狀動脈造影顯示：左前降支中遠段不規則狹窄＜25%，證實溶栓成功。
本病例提示：對於高齡、無痛AMI患者，心電圖ST改變具有典型意義，如全身狀況允許，無溶栓禁忌證，在患者與家屬知情同意情況下，可選擇溶栓治療，挽救瀕死心肌與改善患者預後。
2 討論
冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上血栓形成，導致冠狀動脈急性閉塞，是急性心肌梗死（AMI）的主要原因。冠狀動脈急性閉塞後在規定的時間窗內溶栓可使冠狀動脈再通，挽救瀕死的心肌，明顯降低死亡率，並防止梗死後心肌重塑。
1997年我國修訂了AMI溶栓療法參考方案。該方案提出了溶栓對象的年齡≤70歲。而70歲以上的AMI患者，應根據梗死範圍，患者一般狀態，有無高血壓、糖尿病等因素因人而異慎重選擇。同時要求發病＜6h。若患者來院時已是發病後6～12h，心電圖ST段擡高明顯，伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。2001年我國AMI診斷與治療指南［2］提出了溶栓治療的適應證，要求年齡＜75歲，起病＜12h。ST段擡高、年齡≥75歲者溶栓治療降低死亡率等相關益處降低，但權衡利弊後仍可考慮溶栓治療。發病12～24h患者，如果有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段擡高，經過慎重選擇仍可溶栓治療。由於循證醫學的發展，溶栓的年齡、時間有了變化，適應證擴大，使更多的患者因溶栓而獲益。
AMI患者的發病年齡容易確定。對於年齡≥75歲以上高齡AMI患者，由於溶栓獲益降低、出血機率增高和慢性疾病增加而使溶栓禁忌證增多，因此溶栓時應注意評價患者的全身狀況、有無禁忌證和溶栓可能出現的風險，注重效益與風險比。
確定AMI患者發病時間對溶栓治療至關重要。但對無痛性AMI患者，發病時間判定往往十分困難。患者就診延遲和臨牀造成的延診、漏診與誤診，常使患者失去溶栓治療的時機。因此臨牀上應注意的是，對於原有冠心病或存在多種危險因素的患者，當出現暈厥、急性左心衰、心源性休克、左束支傳導阻滯、高度與完全性房室傳導阻滯、嚴重室性心律失常等異常情況時，高度警惕AMI的可能。然而上述表現可以在AMI發病時產生，也可以發生於AMI的整個病程中，對判定AMI發病時間僅供參考。無痛性AMI溶栓應慎重選擇，是否決定溶栓治療，主要取決於ST擡高的幅度、形態與累及的導聯數及T波的形態。凡多導聯ST段明顯擡高，T波正立，特別是表現爲典型的單向曲線者，可選擇溶栓治療。
本病例年齡＞75歲，屬無痛性心梗，暈厥發生後急送醫院治療。因V1～V3導聯ST段擡高，並與T波形成單向曲線，給予溶栓治療。冠脈造影顯示冠狀動脈再通。患者有腦梗塞病史超過1年，不屬於溶栓禁忌證。患者診斷爲前間壁心肌梗死，伴有低血壓、心率增快。溶栓治療對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓＜100mmHg）或心率增快（＞100次/min）患者治療意義更大。
