早期胃癌的特殊類型有幾種？

1）平坦型早期胃癌

①平坦瀰漫型早期胃癌（又稱淺表廣泛型，簡稱Super型）：是指癌竈最大直徑在4cm以上的粘膜內癌、粘膜肌無破壞或粘膜肌輕度破壞的粘膜下癌。這一名稱最初是由Stout（1942）提出的，稱爲表面擴散型癌（superficialspreadingtypeofcarcinoma），但他當時不是指癌的浸潤限於粘膜下層，也不是由一定的寬度範圍下的定義。以後相繼有些作者用“表層擴大型”、“表層浸潤型”、“表層擴大發育型”、“胃炎廣泛型”等等來描述此病。作者們的名稱雖不同，但都注意到了癌表淺的早期特點，看到病變面積大小與其浸潤深度並不一定有平行關係，即病竈面積很大，但累及深度可能很淺，且進展相當緩慢，有的經幾年仍停止在粘膜內。因此型癌有在粘膜內（有的也可達粘膜下層）廣泛擴延的傾向，所以稱爲“淺表廣泛型”更爲恰當。近年來，此型癌的報導和研究逐漸增多，國內爲統一起見仍用全國胃癌協作組規定的名稱，即平坦彌散型早期胃癌，並把癌竈直徑4cm作爲區分平坦瀰漫型和平坦侷限型的界限。

A．發生率：此型癌的發生頻率報道不一。安井報道195例早期胃癌中有36例（18。5%）。張蔭昌等報道81例早期胃癌中有24例（29。6%）。全國胃癌協作組報道1477例早期胃癌中有112例（7。6%），低於前者報道，說明國內對比型癌還認識不夠，不過近年已受到人們的注意。

B．臨牀病理學特點：主要是病變廣泛而表淺，有的病例直徑達11×11。5cm，但深度仍未侵及肌層，甚至有的病例只限於粘膜層，說明此型癌組織在浸及粘膜下層以前向側方擴延能力強。而向深層浸潤時是從某一局部或少數部位突破粘膜肌，向下浸潤的範圍特別窄，形如圖釘狀。因此，此型癌淋巴結轉移少，預後較好。儘管如此，由於病變與周圍非癌胃粘膜界限多不清，術前胃鏡檢查肉眼難以辨認，術中有時手術的醫生觸摸也難以分清，所以給確定手術切除範圍帶來了困難。延安醫學院一附院曾遇到一例這樣的情況。患者因工作心情不暢來住院，曾有過上腹不適病史，醫生建議行胃鏡檢查，且病理活檢診斷爲低分化腺癌，於第三日即行手術，術中醫生未能觸及腫塊，經覈查病理報告後行常規胃大部分切除，術後切除胃標本病理診斷爲平坦瀰漫型早期胃癌。

②平坦侷限型早期胃癌（又稱淺表侷限型。Penetratinggrowthtype，簡稱pen型）：是指癌竈最大直徑在4cm以內的粘膜下癌。

A．發生率：此型癌發生頻率亦報道不一。中國醫科大學腫瘤研究所張佩範報道119例早期胃癌中檢出pen型12例（10。6%）全國胃癌協作組1477例早期胃癌中檢出pen型126例（8。5%）。

B．臨牀病理特點：此型癌病竈雖小，但向胃壁深部浸潤的傾向卻較強，並因粘膜肌可有廣泛破壞，容易較早出現粘膜下浸潤或淋巴結、臟器轉移。

③平坦瀰漫型與平坦侷限型早期胃癌的區別：平坦瀰漫型和平坦侷限型早期胃癌是兩種生物學特性截然不同的類型，有必要互相比較相提並論。組報道的25例“一點癌”研究結果表明：a。胃粘膜“一點癌”雖屬於微小胃癌範疇，但有其獨特之處，應單獨進行臨牀病理研究以提高對它的認識。b。胃鏡檢查是發現診斷胃粘膜“一點癌”的重要手段。在鏡檢時必須注意微小變化，對萎縮性胃炎伴有腸上皮化生或疑有胃粘膜異型增生病例，取活檢時發行量多取、取準、夠大、夠深、距離適當。c。在確定胃粘膜“一點癌”的診斷過程中，應做到精確嚴密，以證明確實存在着極其微小的“一點癌”癌病變，但也應考慮到，胃鏡鉗取活檢後，可能還殘留一不定期的癌組織，經過胃液消化、壞死脫落、組織癒合或者殘留癌組織在術後節做出連續切片過程中恰恰漏掉。

對於“一點癌”這樣微小癌竈，粘膜活檢不僅是早期發現，客觀上也起到了治療的作用。爲此，近年有人主張應用電灼、激光等內窺鏡手術治療，但從存在隱匿性微小胃癌的可能性看，這種治療的設想還是具有危險性的。

2）多發性早期胃癌

多發性早期胃癌是指在同一胃內發生的各自獨立的2個以上的早期癌病竈。

多發性早期胃癌的癌竈，既往報道多伴發於進行期胃癌主癌竈附近，近年由於大量早期胃癌病例的增多，早期多發癌竈也相應增加。北岡報道日本國立癌中心800例早期胃癌中有62例（7。8%）爲多發癌。我國1477例早期胃癌中有78例（5。3%），略低於文獻報道。早期多發癌的發現與臨牀，特別是與病理檢查的仔細程度有關，由此看出病理醫師仔細檢查手術標本的重要性。

多發性早期胃癌癌竈好發部位以竇小彎最多（45。5%），其次是體小彎、胃竇前後壁。癌竈的直徑大多在1。0cm以內，佔63%，說明多發性早期胃癌大多爲微小胃癌和小胃癌。肉眼形態以凹陷型爲多，依次爲Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ、Ⅱa、Ⅰ型。組織學類型以管狀腺癌最多（66。3%），其次是低分化腺癌。浸潤深度及淋巴結轉移多發癌與單發癌無明顯差別。多發性早期胃癌的預後較單發性早期胃癌的五年生存率低10%左右，血行性肝轉移和淋巴結轉移可能是復發的主要原因。

多發性早期胃癌旁粘膜的中-重度腸上皮化生、異型增生、萎縮性胃炎、癌周腺囊等癌前病變的檢出率都比單發癌爲高，說明多發癌癌旁出現這些病變的機會多，可能是反擊多中心性組織發生的癌變基礎。

多發性早期胃癌主副癌竈的大體形態和組織學類型相同者多，有的報道達80%，據此，有的作者主張胃癌多發竈是胃內種植轉移的。

研究多發性早期胃癌的目的，除了能研究早期胃癌的病理形態、組織發生外，還在於提示臨牀胃內窺鏡醫生，工作中應考慮到早期胃癌易多發或伴發微小胃癌的可能，從而防止漏診或手術殘留，以進一步提高早期胃癌患者的生存期。

3）殘胃早期癌

殘胃作爲一種癌前狀態，雖然其癌變率據文獻報道不過1%~5%，但經歷一次胃大部切除術後，殘胃的內環境畢竟會有許多變化，如胃泌素減少，激素平衡失調，胃腸吻合更易引起膽汁返流，胃內的鹼性環境進一步破壞了胃粘膜的屏障作用，促進了細菌繁殖增長，使胃炎加重。如同時反覆有致癌因素作用，則極易發生癌變。

殘胃早期胃癌的發生率較低，我國1477例早期胃癌中見有8例（0。05%）。癌竈多位於體小彎，大小以2。0cm以上爲多，大體形態以平坦型爲多，組織學類型以管狀腺癌爲多。癌旁粘膜病變中，中-重度腸上皮化生、異型增生和萎縮性胃炎的發生率較多，這說明殘胃和一般早期胃癌除有同樣的癌前病變外，應比一般胃病患者更多一重危險因素。因此，殘胃癌也有早期發現問題，如能根據殘胃粘膜病變特點，定期隨訪，殘胃癌有僅可以早期發現，甚至可以發現在“一點癌”階段。