丙型肝炎是一種主要經血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可導致肝臟慢性炎症壞死和纖維化，部分患者可發展爲肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成爲嚴重的社會和公共衛生問題。在衛生部和中華醫學會有關領導的支持下，中華醫學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會組織國內有關專家，按照循證醫學的原則，並參照國內外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。必須指出，臨牀醫學的精髓在於根據患者的具體情況及現有的醫療資源，採取最合理的診療措施。因此，不應將本指南看作爲一成不變的金科玉律。現代醫學的發展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術和新的防治方法會不斷出現，本指南將根據最新的臨牀醫學證據定期進行修改和更新。
一、丙型肝炎的病原學
（一）HCV特點
HCV屬於黃病毒科（flaviviridae），其基因組爲單股正鏈RNA，易變異，目前可分爲6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯數字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型 （如1a、2b、3c等）。基因1型呈全球性分佈，佔所有HCV感染的70%以上。HCV感染宿主後，經一定時期，在感染者體內形成以一個優勢株爲主的相關突變株病毒羣，稱爲準種（quasispecies）。
（二）HCV基因組結構特點
HCV基因組含有一個開放讀碼框（ORF），編碼10餘種結構和非結構（NS）蛋白。NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性;NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均爲HCV複製所必需，是抗病毒治療的重要靶位。
（三）HCV滅活方法
HCV對一般化學消毒劑敏感;100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛燻蒸等均可滅活病毒。
二、丙型肝炎的流行病學
（一）世界丙型肝炎流行狀況
丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據世界衛生組織統計，全球HCV的感染率約爲3%，估計約1.7億人感染HCV，每年新發丙型肝炎病例約3.5萬例。
（二）我國丙型肝炎流行狀況
全國血清流行病學調查資料顯示，我國一般人羣抗-HCV陽性率爲3.2%。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江爲界，北方（3.6%）高於南方（2.9%），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別爲2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國較爲常見，其中以1b型爲主;某些地區有1a、2b和3b型報道;6型主要見於香港和澳門地區，在南方邊境省份也可見此基因型。
（三）丙型肝炎傳播途徑
主要經血液傳播，主要有：（1）經輸血和血製品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV後，該途徑得到了有效控制。但由於抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質量不穩定及少數感染者不產生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCV RNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。（2）經破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區，因靜脈注射毒品導致HCV傳播佔60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經嚴格消毒的牙科器械、內鏡、侵襲性操作和針刺等也是經皮膚和黏膜傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統醫療方法也與HCV傳播有關;共用剃鬚刀、牙刷、文身和穿耳環孔等也是HCV潛在的經血傳播方式。
2.性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行爲者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人類免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高。
3. 母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性爲2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%;合併HIV感染時，傳播的危險性增至20%。 HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。
部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。
［NextPage］
三、丙型肝炎的自然史
暴露於HCV後1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現臨牀症狀時，僅50%～70%患者抗-HCV陽性，3個月後約90%患者抗-HCV陽轉。
感染HCV後，病毒血症持續6個月仍未清除者爲慢性感染，丙型肝炎慢性化率爲50%～85%。感染後20年，兒童和年輕女性肝硬化發生率爲2%～4%;中年因輸血感染者爲20%～30%;一般人羣爲10%～15%。40歲以下人羣及女性感染HCV後自發清除病毒率較高;感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合併感染HIV並導致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合併乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合併血吸蟲感染、肝毒性藥物和環境污染所致的有毒物質等也可促進疾病進展。
HCV相關的HCC發生率在感染30年後爲1%～3%，主要見於肝硬化和進展性肝纖維化患者，一旦發展成爲肝硬化，HCC的年發生率爲1%～7%。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發生。輸血後丙型肝炎患者的HCC發生率相對較高。發生肝硬化和HCC患者的生活質量均有所下降。
肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最爲主要。有報道，一旦發生肝硬化，10年生存率約爲80%，如出現失代償，10年的生存率僅爲25%。干擾素（IFN）α治療後完全應答者（包括完全應答後復發者）的HCC發生率較低，但無應答者的HCC發生率較高。
四、HCV傳播的預防
（一）丙型肝炎疫苗預防
目前尚無有效疫苗可預防丙型肝炎。
（二）嚴格篩選獻血員
嚴格執行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗-HCV、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）嚴格篩選獻血員。應發展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。
（三）經皮膚和黏膜途徑傳播的預防
推行安全注射。對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。醫務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理諮詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃鬚刀及牙具等，理髮用具、穿刺和文身等用具應嚴格消毒。
（四）性傳播的預防
對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。
（五）母嬰傳播的預防
對HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，儘量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露於母血的機會。
五、丙型肝炎的臨牀診斷
（一）急性丙型肝炎的診斷
1.流行病學史：有輸血史、應用血液製品史或明確的HCV暴露史。輸血後急性丙型肝炎的潛伏期爲2～16周（平均7周），散發性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。
2.臨牀表現：全身乏力、食慾減退、噁心和右季肋部疼痛等，少數伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現脾腫大，少數患者可出現黃疸。部分患者無明顯症狀，表現爲隱匿性感染。
3.實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續陽性者。
有上述1+2+3或2+3者可診斷。
（二）慢性丙型肝炎的診斷
1.診斷依據：HCV感染超過6個月，或發病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據症狀、體徵、實驗室及影像學檢查結果綜合分析，亦可診斷。
2.病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關於肝臟炎症和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV、HIV等病毒感染、過量飲酒或應用肝毒性藥物時，可發展爲重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨牀表現與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現爲急性、亞急性和慢性經過。
3.慢性丙型肝炎肝外表現：肝外臨牀表現或綜合徵可能是機體異常免疫反應所致，包括類風溼性關節炎、眼口乾燥綜合徵（sj謌ren syndrome）、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發性皮膚卟啉症等。
4.肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。
5.混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合併感染統稱爲混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較爲多見。
6.肝臟移植後HCV感染的復發：丙型肝炎常在肝移植後復發，且其病程的進展速度明顯快於免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發生肝硬化，出現併發症的危險性將高於免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植後丙型肝炎復發與移植時HCV RNA水平及移植後免疫抑制程度有關。
［NextPage］
六、丙型肝炎的實驗室診斷
（一）血清生化學檢測
ALT、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平變化可反映肝細胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎症分度和病情的嚴重程度不一定平行;急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽鹼酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正比。
慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低於2倍正常值上限。雖然大多數此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發展爲肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現應答的重要指標之一。凝血酶原時間可作爲慢性丙型肝炎患者病情進展的監測指標，但迄今尚無一個或一組血清學標誌可對肝纖維化進行準確分期。
（二）抗-HCV檢測
抗-HCV酶免疫法（EIA）適用於高危人羣篩查，也可用於HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉與否不能作爲抗病毒療效的考覈指標。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗證。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助於確診這些患者是否合併感染HCV。
（三）HCV RNA檢測
在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化範圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCV RNA水平相對穩定。
1. HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續感染者，需要通過HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測爲陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性並不能完全排除HCV感染，應重複檢查。
2. HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、實時熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法應用較爲廣泛。國內的實時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監督管理局（SFDA）的正式批准。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進行換算時，應採用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學研究所的SuperQuant拷貝數/ml換算公式是：IU/ml=0.854×拷貝數/ml+0.538。
HCV病毒載量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展並無絕對相關性，但可作爲抗病毒療效評估的觀察指標。在HCV RNA檢測中，應注意可能存在假陽性和假陰性結果。
（四）HCV基因分型
HCV RNA基因分型方法較多，國內外在抗病毒療效考覈研究中，應用Simmonds等1～6型分型法最爲廣泛。HCV RNA基因分型結果有助於判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。
七、丙型肝炎的病理學診斷
病理組織學檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎症和纖維化程度、評估藥物療效以及預後判斷等方面至關重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內炎症及匯管區各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學特徵，如：（1）單核細胞增多症樣病變，即單個核細胞浸潤於肝竇中，形成串珠狀;（2）肝細胞大泡性脂肪變性;（3）膽管損傷伴匯管區大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細胞損毀，小葉間膽管數量減少，類似於自身免疫性肝炎;（4）常見界面性炎症。
慢性丙型肝炎肝組織中常可觀察到匯管區淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內肝細胞脂肪變性、小葉內庫普弗細胞或淋巴細胞聚集，這些較爲特徵性的組織學表現，對於慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值。
肝組織炎症程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學診斷標準。對於科研或評估治療藥物的療效，可根據不同需求，選用國內外各種半定量計分方法。
