急性治療階段
急性治療階段從治療開始到症狀的完全緩解。一般來說，假如某種抗抑鬱劑開始治療病人，症狀有一定輕度的緩解始於充分劑量治療的1-2周後。一部分療效（即症狀減少40%-50%）應發生在第4-6周，而且藥物的充分治療反應即症狀完全或幾乎完全緩解（恢復或緩解）通常是在第10周到第12周。
急性治療的目標
急性治療階段的主要目標是減少（最終完全緩解）抑鬱症狀，使病人恢復到病前功能水平。這階段爲長期治療打好基礎，也是重要考慮的問題，因爲病人有高度復發風險，通常需長時間治療，有時是無限期的治療。考慮到長期治療的可能性，臨牀醫師通常試圖選擇長期副作用較少的，並且劑量服用 方便的抗抑鬱劑。
治療選擇
爲了減少患病率和病死率，以及儘量減少未治療抑鬱病對病人生活造成的長期影響（即家庭關係破裂和癌症）。重要的是，儘可能快地獲得症狀緩解。另外，現在有證據提示，長期未經急性階段的臨牀治療對病人的依從性和最終的治療的抑鬱症和長期預後差有聯繫（NIMH/NIH共同發起的會議聲明，1985）。
因此，建議醫師選擇療效明確的治療，並密切監測病人，以評定治療反應。因此，當治療無效時，能夠立即作出改變。如在本章以前所述，抗抑鬱劑治療對絕大部分中到重度抑鬱發作的病人來說，是最好的選擇（Elkin等，1989）。假如病人無服藥禁忌，並且沒有使藥物治療產生危險的軀體疾病，對輕度抑鬱症病人來說，抗抑鬱劑治療或正規心理治療是一種可行的選擇方法。
假如病人或一級親屬以前對某種抗抑鬱劑療效好，建議開始用那種藥物治療。當不是這種情況時，治療的開始應啓用那些可能有助於短期和長期依從性的藥物。
醫學處理
急性階段的臨牀治療對病人的依從性和最終的良好結局很重要。在這階段，醫師必須和病人、家屬建立信任的治療性的關係，提供良好的病人/家屬教育，並且協商可被病人和家屬接受的治療計劃。所有這些臨牀治療的重要方面都將在本章的後部分加以討論。這部分將是針對開始治療和監測抗抑鬱劑的特定原則，因爲對絕大部分中到重度抑鬱病病人，這是優選的處理。
流程圖爲抗抑鬱劑的急性階段治療提供了指南。一旦開始治療，病人應每隔1-2周監測一次，一旦出現嚴重的抑鬱或病人需要三環類抗抑鬱劑的劑量調節時，就需要頻繁的監測。#p#副標題#e#
4-6周時的評價：雖然有些病人的起效可能更早些，但是，在判定療效前，必須要過3-4周（Parker和Hadzi-avlovic，1996）。
假如在四周之內，沒有出現明顯的令人信服的效果，首先要問的問題是，病人是否按處方服藥。不依從治療是無療效的主要原因之一。不依從的主要原因是，治療與病人的疾病概念不一致。假如這種情況發生，治療必須重新開始（見臨牀治療部分）
假如病人已按處方服藥，下一個問題是，劑量是否足夠，有些病人的劑量需要調節到推薦劑量的上限。
假如充分治療劑量無效，應考慮合併疾病或其他診斷。物質濫用或潛在的軀體疾病也應考慮是抑鬱症的常見原因。
假如診斷、依從性和適當的治療已經肯定，醫師應考慮換藥或合併藥物治療。
當在第6周時，有部分療效或無效，初級保健醫師可能希望諮詢專家有關換藥或合併用藥事宜。
因爲病人對不同藥物治療反應不一樣，所以臨牀醫師可能在同一類藥物不同生化特徵的藥物間（假如耐受性好）換藥或換成不同類的藥物。
另一種辦法，碳酸鋰的加強效應需要考慮。數個臨牀控制試驗提示，當碳酸鋰加到抗抑鬱劑之時，50%-60%的病人臨牀快速改善（Kaplan 和Sadock，1995）。
當持續症狀主要是認知症狀，而不是植物神經症狀時，臨牀醫師可能希望繼續治療6周，然後考慮加用正規心理治療。
應該注意的是，對精神病性抑鬱的病人，開始治療可能就需要合併神經阻滯劑和抗抑鬱劑或者建議運用ECT。
正規心理治療
假如單獨運用正規心理治療開始急性治療，而且6周無效，或12周時僅部分有效，臨牀經驗和藥物治療的有效證據提示，應採取抗抑鬱劑治療。
繼續/維持治療階段
繼續治療階段始於症狀的完全或幾乎完全緩解時，而通常持續4至9個月。在這個階段治療的理論基礎是，藥物抑制了抑鬱症狀，而沒有馬上矯正病理異常。因此，繼續治療的目標是，預防復發，即在某次抑鬱發作之內又出現症狀。
維持治療在另一方面，要預防再發，即抑鬱症的又一次新的發作。維持治療開始於繼續治療之後（約在第4至第9個月），並且依賴於對再發的危險性和疾病嚴重度的估計，維持時間長短不一。這將在本章的後面加以詳細討論。
繼續治療的指徵
有關繼續治療的重要性和療效方面的充分證據提示，所有病人，不管是否有殘留的心理社會問題，都應在緩解期後繼續接受同種藥物相同劑量治療4至9個月。連續使用抗抑鬱劑治療也可能運用於ECT急性治療之後。
在心理治療的急性反應之後。僅有少量證據支持繼續單用心理治療的有用性。然而，從邏輯上講，心理治療改善心理社會功能，可能對那些有治療反應並且繼續接受藥物治療的部分病人有益。
維持治療的適應症#p#副標題#e#
抑鬱障礙對很多病人來說是再發性的疾病，因爲再次新的發作，都顯著增加了發病率和潛在的病死率，所以當今的趨勢主要爲復發高危的病人提供長期維持治療（預防治療）。長期維持治療通常指5年或更長的時間;很多病人是無期限的，也許是終生治療。
維持治療的指徵列於表5.3中。維持治療強烈推薦用於雙相障礙病人。另外，那些有過3次或以上重性抑鬱發作的病人再一次發作的風險達90%，長期預防也強烈地加以推薦。
影響開始維持治療決定的其他臨牀問題包括：前幾次發作的間期、發作的嚴重度、前幾次發作的自殺的風險、與發作相關的殘疾的程度、發病的急性程度、抑鬱症的家族史以及病人的偏好。假如病人感到長期治療是持續患病的標誌，以及擔心永遠依賴於藥物，臨牀醫師基於病人特定的可能再發的病程，應努力教育病人。假如病人拒絕接受，預防治療可能延遲。但是當醫師在沒有維持治療的情況下同意照看抑鬱障礙再發的病人，醫師也必須考慮他們自己的立場和處境。
維持抗抑鬱劑的選擇和劑量
短期依從的重要因素對長期依從性也有同樣（如果不是更大）的影響。理想地，這些因素（包括可耐受的副反應以及使用的方便性）在急性治療時就要考慮，因此，可以用已成功治療的相同藥物來維持治療抑鬱發作患者。長期治療特別麻煩的副作用有體重增加和鎮靜。因爲長期治療的無症狀的病人偶爾會漏服藥物，所以較長半衰期的藥物有預防症狀冒出的優點（假如2、3次劑量漏服）（如在週末旅行中）。
在1992年Kupfer等證實了長期維持治療在預防抑鬱障礙發作方面的有效性。Kupfer研究的一個獨特特徵是，病人服用充分劑量的丙咪嗪;與之不同的是早期研究，病人接受較低的維持治療劑量而沒有療效（圖5.3），另一個研究是Montgomery等（1988）所做，提示1年時充分劑量的氟西汀預防復發的療效（圖5.4）。這提示SSRIs可以達到預防的效果，這種通常有些副反應的藥物，有助於長時間治療的依從性。
在藥物治療症狀改善之後，那些繼續存在心理社會問題的病人（即婚姻、職業、學校、人際間）可能從針對殘留心理社會困難的心理治療中獲益。單獨維持心理治療---定義爲至少每月一個階段----並沒有預防復發的效果，雖然它可能延遲下次發作（Frank等，1990）。
症狀冒出（Symptom Breakthrough）
在持續/維持治療中，約10%至20%的病人報告有抑鬱症狀。沒有完全緩解，出現殘留症狀，強烈地提示覆發的傾向性，藥物應當繼續使用（Paykel等，1995），在絕大多數情況下，症狀冒出是短暫的、輕度的、自限的。需要的僅僅是支持和隨訪。但是假如症狀冒出是嚴重的或時間延長，抗抑鬱劑的治療應當再評價。如患者接受的藥物治療效應與血濃度相關且治療窗狹窄，那麼應該檢查血藥濃度。
在後一種情況下，症狀可能是由於中毒的結果，而不是缺乏療效的後果。假如不是這種情況，並且假如病人沒有接受最大治療劑量，那麼，臨牀醫師可能選擇向上加量。假如高劑量有效，就應該維持直到治療終止。假如劑量調節失敗，或者假如病人已經接受最大劑量，則合併用藥或換藥應加以考慮。此時，臨牀醫師可能想諮詢專家。
