網友諮詢：我今年32歲，“大三陽”近15年，乙肝病毒數一直維持在10的6次方拷貝／ml左右。由於肝功始終正常，所以從未進行過任何治療。前兩個月複查時，肝功能出現首次異常，谷丙一下子飆升到了247，HBV DNA也升到了10的8次方拷貝／ml，主治醫生建議立即開始抗病毒治療。
因爲工作、家庭等原因，我不具備干擾素治療的條件，因此醫生推薦使用核苷（酸）類似物進行治療。但是很多人都說核苷類藥物不僅治療時間長，而且耐藥後病情還有可能加重。因此，我想問下醫生我該不該抗病毒？治療中要注意什麼？有什麼辦法能避免耐藥嗎？
專家回答：一旦有抗病毒治療的適應症且條件允許，就應該進行抗病毒治療。2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治療專家共識》指出，HBV DNA水平超過10的4次方拷貝／ml和血清ALT水平超過正常值上限的乙肝患者都需要考慮進行抗病毒治療。此外，肝活檢顯示重度至重度活動性炎症、壞死和（或）肝纖維化的患者，也應該立即開始抗病毒治療。
在長期抗病毒治療的過程中，應該堅持定期監測和隨訪，乙肝患者可從中獲得三方面的效益。第一，定期監測可以判斷疾病的進展。乙肝病毒攜帶者可通過定期隨訪監測及時發現肝功能出現異常的情況，以決定進行抗病毒治療的時機；而肝炎患者則可瞭解疾病的發展階段，以便早期、及時發現肝硬化、肝癌。第二，通過監測可以儘早發現藥物的副作用，及時調整治療方案，防止出現嚴重的副作用。除了常規檢查外，乙肝患者還要結合藥物的特點增加監測項目，例如CK水平、肌酐等。第三，監測結果還是檢驗療效的“試金石”。如果效果不佳，醫生可以根據病人的狀況及時調整治療方案。因此，建議乙肝患者，每3個月監測一次，監測內容主要包括肝功能、HBV DNA，半年一次B超檢查。
使用核苷（酸）類似物治療乙肝都可能面臨患者治療一段時間後出現耐藥情況。目前，醫學界非常重視耐藥現象的預防及處理，醫生已經可以通過優化治療策略有效防治耐藥，因此患者無需過分擔心耐藥問題。
國內外多項臨牀試驗數據表明：口服核苷類抗病毒藥物治療半年（24周）時，HBV DNA的水平是預測耐藥發生率的重要指標。如果口服抗病毒藥物治療半年（24周）時，乙肝病毒數量低於檢測水平之下，說明療效理想、遠期發生耐藥的機率較低，可以繼續使用原來的單藥治療；如果HBV DNA水平仍高於10的3次方拷貝／ml，則表示療效不佳，將來出現耐藥的機會較大，可以考慮進行優化治療來降低這種風險，大多數臨牀醫生推薦的優化治療方案主要是進行使用原抗病毒藥物基礎上增加一個藥物進行聯合治療。
根據口服藥物耐藥位點不重疊的原則，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋不管是哪個藥物耐藥，最佳的聯合搭檔都是阿德福韋酯。因爲前三個藥都屬於核苷類似物，阿德福韋酯是核苷酸類似物，這兩大類藥物之間基本上沒有交叉耐藥，所以能形成一個比較好的合作關係。通過優化治療，不僅提高了藥物的遠期療效，而且有效地預防和減少了臨牀耐藥發生，而且還最終保證了患者的利益，即用最小的治療成本獲得最大的臨牀受益。
總之，耐藥現象並不是乙肝治療中不可克服的困難，通過優化治療已經能預防耐藥的發生，乙肝朋友還是應該堅持規範的抗病毒治療，畢竟阻止疾病進展才是乙肝治療的頭等大事。
