2007年7月底，耿某因足癬到本村的鄉村醫生塗某家就醫，塗某爲耿某開出處方：灰黃黴素、土栓皮酊、嗎叮嚀。原告耿某服用和外用上述藥物後感到身體不適，到縣醫院進行檢查治療，並於8月29日至9月21日住院治療23天，入院診斷爲“藥物性肝炎”。2008年3月，耿某將塗某、本村衛生服務站及本鎮衛生院一共推上被告席，要求三被告賠償各項損失15157元。
【審判】
江蘇省射陽縣人民法院審理認爲：公民的人身、財產受到損害，有權要求侵害人賠償。因本案系醫療損害賠償，適用舉證責任倒置，即應由被告塗某對醫療行爲不存在過錯，醫療行爲和損害後果不存在因果關係承擔舉證責任。《鄉村醫生從業管理條例》第二十九條規定，鄉村醫生應當在鄉村醫生基本用藥目錄規定的範圍內用藥。因被告塗某爲原告耿某開出的藥品灰黃黴素超出了《江蘇省鄉村醫生基本用藥目錄（試行）》範圍，且被告塗某未能舉證證明足癬可以用內服藥灰黃黴素進行治療，故本案中被告塗某未能舉證證實其醫療行爲不存在過錯、原告耿某的藥物性肝炎與其醫療行爲不存在因果關係，所以被告塗某應對原告耿某的損害後果承擔賠償責任。
因被告塗某系持有《鄉村醫生執業證書》的醫生，自負盈虧爲病人看病賺取藥品差價，且在家中爲原告耿某開具處方銷售藥品，故爲原告耿某的醫療行爲系被告塗某的個人行爲，與鎮衛生院、村衛生服務站無關，原告要求衛生院和衛生服務站承擔賠償責任無法律依據，依法不予支持。故依法判決被告塗某賠償原告各項損失合計13700元，駁回原告耿某對衛生院、衛生服務站的訴訟請求。
宣判後，雙方未上訴，判決書已生效。
【評析】
本案是典型的舉證責任倒置的情形。是“誰主張、誰舉證”原則的例外。全面認識和了解醫療損害賠償訴訟中適用的舉證責任分配規則，是切實保護醫療損害受害人合法權益的關鍵。
一、醫療損害賠償訴訟中實行舉證責任倒置的理論和現實原因。
舉證責任分配是指按照一定的標準，將不同法律要件事實的舉證責任在雙方當事人之間預先進行分配，使原告對其中的一部分事實負舉證責任，被告對另一部分事實負舉證責任的一種民事證據制度。按照傳統的舉證責任規則，一般都將舉證責任分配給權利的主張者。[①]現行的《民事訴訟法》第六十四條規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。隨着現代社會科學技術的發展，環境公害、責任事故、商品瑕疵以及醫療損害等特殊侵權案件提起訴訟日益增多，“誰主張，誰舉證”的舉證責任規則已不能有效地解決在司法實踐中出現的這些新問題，從而影響了對受害人一方合法權益的保護。
在醫療損害賠償訴訟中，對主張權利的患方適用一般的民事舉證責任分配規則，即由患方證明醫方的診療行爲存在過失，這不僅在舉證責任的分配上有失公允，而且在實際操作中也存在較大的障礙。主要有一下幾個方面的原因：一是醫療行爲具有專業性強、技術性高的特點。通常情況下患者及其家屬由於缺乏足夠的醫學知識，不可能詳細瞭解醫療行爲的內容，也就無法提出證據證明醫方在診療護理過程中存在過失行爲；二是作爲認定醫療過失重要證據的病歷記載都是掌握在醫方的實際支配之中的，患方難以在損害發生後保全證據，而醫方卻有充分的時間補強對己方有利的證據，甚至有可能將不利的證據予以銷燬；三、舉證責任應當由距離證據最近，或者控制證據源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫療機構方面實施或掌握，醫療機構是控制證據源、距離證據最近的一方，由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準；四、對因果關係和醫療過失的認定，涉及醫學領域中的專門問題，一般都要通過鑑定才能認定。因此，在這樣的情形下，醫療機構所需要做的，不過是申請鑑定、啓動鑑定程序。這種意義上的“舉證責任倒置”，對醫療機構而言並沒有過分加重其負擔，也不會出現所謂“舉證責任之所在，即敗訴之所在”那樣一種證明責任分配的風險。#p#副標題#e#
二、醫療損害賠償訴訟中實行舉證責任倒置原則不是患者的“尚方寶劍”。
雖說在醫療損害賠償訴訟中實行舉證責任倒置原則，極大的保護了患方的權益，但是該原則不是患者的“尚方寶劍”。一案例：唐某因發燒到楊某某診所就診，楊某將唐某的病情診斷爲“輕型中暑”，並對唐某採取輸液方式進行治療至同日13：30分左右，爾後唐某回到家中。同日15：32分，楊某在家人撥打了市醫院120急救電話不久便死亡， 120的醫務人員到達時，發現唐某已死亡，並初步診斷爲：“猝死原因待查，腦卒中？中暑？呼吸道窒息？”。2006年8月19日，唐某家人將唐某的屍體火化。後唐某的法定繼承人起訴楊某，要求賠償各項損失88300元。
原告認爲被告未盡告知義務和及時轉診義務，且在診斷處理上存在一定的問題，導致唐某某喪失及時救治的機會，被告應承擔唐某某死亡的民事賠償責任。被告楊某某辯稱，對唐某某的整個診療過程中不存在處理不當，也盡到了告知義務，不存在過錯，不承擔賠償責任。 被告具有執業醫師資格，被告的診所也具有合法的營業執照和醫療機構執業許可證。
法院經審理後認爲，醫療行爲與損害後果之間存在因果關係是醫療損害賠償糾紛的必備要件之一。根據《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《證據規定》）第四條第一款“下列侵權訴訟，按照以下規定承擔舉證責任：…（八）因醫療行爲引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行爲與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任”的規定，被告楊某某應對唐某某的死亡後果與其醫療行爲之間不存在因果關係負舉證責任。但原告明知唐某猝死原因待查的情形下即將屍體火化，導致無法確定唐某猝死的原因，致使被告楊某對其醫療行爲與唐某的猝死之間不存在因果關係舉證不能，其過錯在於原告。因此，若仍一味要求被告楊某承擔其醫療行爲與唐某的猝死不存在因果關係的舉證責任，則顯失公平。相反，原告對唐某的死亡系非自然死亡是明知的，且唐某某在家死亡後，其屍體一直由原告自行控制、保管，因此，相對被告楊某而言，原告更容易、也更有義務查明唐某的死亡原因。而原告在未查明唐某猝死原因的情況下即將唐某的屍體火化，過錯在原告，由此引起的不利後果也應由原告自行承擔，亦即原告應對唐某的猝死與楊某的醫療行爲之間存在因果關係負有舉證責任。但原告沒有證據證明唐某的死亡後果與被告的醫療行爲之間存在因果關係。據此，根據《證據規定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利後果”的規定，判決駁回了原告的訴訟請求。[②]
通過以上案例，可“管中窺豹”，不因爲在醫療損害賠償訴訟中實行了舉證責任倒置原則，患方就認爲有了“尚方寶劍”，可以“高枕無憂”。在舉證責任倒置的情況下，由於原告的證明妨礙行爲，阻卻了被告就特定法律要件負擔的舉證義務，致使被告舉證不能，此時應作對被告有利的推定。那麼又何謂“妨礙行爲”或者“妨礙證明”，學者陳界融在其博士論文《證明負擔原理法則研究》中認爲是指沒有舉證負擔的訴訟當事人一方因故意或過失行爲僞，造、隱匿或銷燬訴訟中的證據，致使雙方當事人就有爭執的待證事實，無據可查、無證可用。在司法實踐中常，有一方當事人因故意或過失而僞造、隱匿或銷燬訴訟中對己方不利的證據從，而導致負有舉證責任的當事人無法就待證事實予以證據證明，其後果直接影響到損害賠償請求權人合法權益的實現和法官自由心證的形成。在此情況下，如何確定舉證責任承擔時，人民法院可以根據公平原則和誠實信用原則，以及當事人舉證能力來確定舉證責任的承擔。
