“科學報告，限於學術；科學鼓勵大膽質疑；一家之言；提供一個側面，不是全面；時間所限，舉例說明，點到爲止；敬請媒體完整解讀，切莫斷章取義，拜託。”在5月25日舉行的第六屆中國科協年會上，中國科學院院士、中國科協主席韓啓德在主題報告前的一番叮囑，吊足了與會者的胃口。
正如韓啓德所言，這份以“對疾病危險因素控制和疾病篩查的考量”爲題的報告，對當前我國疾病危險因素干預及腫瘤篩查的價值，具有“顛覆性”意義。同時，由於其羅列了大量實證，讓人不得不對這些全新觀點予以關注，並對相關問題進行重新思考。
疾病診斷的合理閾值在哪裏
“第一個問題，高血壓是病嗎？幾乎所有人舉手，但依據《辭海》對‘疾病’的定義，我說高血壓是危險因素而不是疾病。第二個問題，高血壓需要治療嗎？1/3的人沒舉手，理由是既然高血壓不是病就不用治療，但當我說進行降壓治療可降低25%~30%的心腦血管事件發生風險時，幾乎所有人舉起手。第三個問題，如果你患上高血壓，治療嗎？所有人舉手。”
報告伊始，韓啓德講述了2012年他在清華大學某論壇上，與醫學博士生互動的場景，並由此引出一個問題，即建立在概率之上的疾病危險因素干預，並不等於個體獲益。
韓啓德說，以高血壓爲例，我國40歲以上高血壓人羣10年心血管事件發生率最高約爲15%。如上所述，通過危險因素控制，降低30%發生率，也就是將心血管事件發生率降低到10.5%。這意味着100名40歲以上患者服用降壓藥物，只有四五個人受益，而其他人還要承擔藥物不良反應所帶來的風險。
以上結論是否提示危險因素篩查毫無用處？答案並非如此。韓啓德指出，每一種慢性病都有一定的發病概率，控制相關危險因素，疾病的發生肯定會有所減少。但在韓啓德看來，當前醫學界對危險因素的判斷標準讓人存疑。由此造成的結果是，“極少數人能夠通過危險因素干預而獲益，絕大多數人被過度診斷，有些人反而受到健康損害”。
“高血壓診斷標準定位在140/90毫米汞柱合理嗎？”韓啓德舉例說，2012年一項薈萃研究結果顯示，在對8000餘名輕度高血壓患者進行4年~5年降壓藥治療後，與不治療組相比，其總死亡率、冠心病發病率、卒中發病率、總心血管病發生率都沒有顯著差別。不僅如此，治療組有9%的患者因藥物不良反應而不得不終止治療。如果將高血壓治療起點放在150/100毫米汞柱，可減少大量人員服藥，從而減少相應的藥物不良反應。
什麼樣的癌症篩查纔有意義
癌症篩查成爲早防早治的重要抓手。但韓啓德對此也有不同看法，並給出大量佐證。
以前列腺癌抗原標記物PSA篩查爲例，2012年美國科學家發表了一項名爲“PLCO”的研究成果，結果顯示，每年接受一次PSA篩查的實驗組雖然每年前列腺癌檢出率比不做篩查的對照組增加12%，但10年後，兩組死於前列腺癌的患者數量卻沒有顯著差別。
“即便死亡率有所改變，個體受益也非常有限。”韓啓德進一步舉例說，2009年《新英格蘭醫學雜誌》發表了一項歐洲7國“ERSPC研究”，結果顯示，每4年開展一次PSA篩查，經過9年隨訪，可將篩查人羣前列腺癌死亡率降低20%。“但由於前列腺癌人羣死亡率爲每年0.3‰~0.4‰，因此，9年間兩組的實際死亡率相差僅爲0.71‰，這意味着每篩查1409人才能減少1人死亡。”
韓啓德表示，一些終生沒有徵兆、不產生麻煩的癌症，如果採用當前的篩查手段進行干預，或將造成過度醫療。2011年國外一項研究顯示，50歲男性意外檢出的腫塊，包括肺臟、腎臟、肝臟、甲狀腺在內，99%左右都不是致命性癌症，10年死亡風險幾乎都小於0.1%。
對於上述結論，韓啓德表示，癌症篩查的價值取決於不同癌症的病理特點。例如，結腸癌、子宮頸癌等作爲“漸進型腫瘤”，篩查後有一段時間可以進行治療避免腫瘤進展；而食管癌、乳腺導管內瘤等是“進展極快型腫瘤”，相比而言，前者的篩查意義高於後者。更重要的是，包括前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、黑色素瘤等在內的絕大多數腫瘤都是“滯進性腫瘤”，或可與人體和諧相處。因此，患者能否從當前篩查手段中獲益，經濟效益比如何，還需進一步思考。
要下的功夫還有很多
如何減少疾病早期干預帶來的過度診斷和過度治療，韓啓德認爲，總的原則應該是針對低概率事件作出合理決策，提高包括危險因素干預以及篩查干預措施的效率。
韓啓德表示，首先應該尋找特異性更高的疾病易感性標記或疾病標記，使篩選範圍和干預範圍更明確地指向高危人羣。其次，要對多種危險因素進行綜合分析，主要針對危險基線程度高的人羣採取干預措施。以心腦血管疾病的危險因素控制爲例，不僅取決於高血壓程度，還需要考慮血脂、血糖、生活方式、遺傳易感性等更多因素，以此來確定高危、低危患者。
此外，還應採取適應經濟社會發展的干預方式方法；開展更多、更好地臨牀流行病學研究，並根據國情確定我國的診斷標準。韓啓德說，每一個國家的經濟社會發展，醫療經費支出是不同的，因此標準也應有所區別。
“最重要的是要解決醫療和健康的觀念問題。”韓啓德說，一方面應該從提高醫療綜合效率與社會效益出發，把有限的醫療費用花在刀刃上。另一方面，要擺正醫療定位，採取綜合措施提高健康水平，包括控煙、體育鍛煉等生活方式干預，飲水改廁治污等生活環境干預，保險、教育、生產安全等社會環境干預，經費保障、扶貧等經濟環境干預多方面。
