嘉興市南湖區實施慢性病精細化管理，高血壓和糖尿病發現率分別達到11.5 %和3.0 %，規範管理率分別達到83.9%和86.4%。
一是延伸服務內涵。南湖區以績效考核和公共衛生經費為政策導向，引導社群衛生服務中心服務向公共衛生傾斜。慢性病管理職責從防保醫生擴充套件到社群衛生服務中心所有職工；慢性病管理內容從疾病管理深入到健康管理；慢性病管理考核從粗放型提升到區、鎮（街道）兩個層級。
二是實施網格化管理。全區全面推行“網格化管理、組團式服務”，各社群衛生服務中心以社群或村為單位，建立《網格化服務與管理物件一覽表》，全區共劃分責任網格4354個，組建專業指導團隊13個、基本團隊103個，並實行網格化服務月報表制度。推行網路資訊化和精確評估健康效果，所有高血壓、糖尿病登記患者基本資訊和隨訪資訊均開展了資訊化管理並實現了管理效果的自動評估。建設全科醫生工作室，全區建立了35個以責任醫生姓名命名的全科醫生工作室，開展健康講堂，並帶領社群衛生服務團隊開展慢性病高危人群、患者隨訪管理等工作，為居民構建一個10分鐘的衛生服務圈。實施慢性病自我管理，對其中的成員進行細分、組隊，開展自我管理。
三是嚴格績效考核。“鎮域檢查”，由鎮（街道）衛生院“防保科”每月一次依照劃定的人口區域，督查責任醫師訪問和干預落實情況；“村落協查”，由村幹部擔任的村慢病管理聯絡員定期與慢病患者及家屬核對協查干預情況；“專家複查”，由市、區專家定期複查干預效果；“區域稽查”，由區計衛局稽查組以抽查方式實行全區稽查。
