一、宮腔鏡器械
官腔鏡需要適當的官腔鏡器械，主要包括：官腔鏡及其附件，附件又包括各種官腔鏡介人性微型手術器械、膨宮裝置、光源、手術能源和視頻系統等。
（一）宮腔鏡結構和分類
1．結構 官腔鏡的基本結構可分爲光學系統和管鞘系統兩部分。
（1）光學系統：官腔鏡是由一組具有特殊功能的光學系統組成，它既不同於望遠鏡又不同於顯微鏡。它由光導玻璃纖維、物鏡組、柱狀透鏡組、反像系統和目鏡組組成。
（2）管鞘系統：多數類型的宮腔鏡有管鞘，官腔鏡的管鞘是與官腔鏡配套應用的器械，配備不同類型的管鞘，可組成不同功能的官腔鏡。如診斷性官腔鏡、治療性官腔鏡和官腔電切鏡等。
2．分類 官腔鏡的型號、種類很多，分類方法也很多。
（1）按臨牀運用分類：診斷型；治療型；宮腔電切鏡。
（2）按鏡體性狀分類：軟管型（又稱可屈曲型纖維官腔鏡）和硬管型官腔鏡。
（3）按光學系統的不同設置分類：①全景式（普通型宮腔鏡）；②接觸式；③顯微官腔鏡。
（二）附件
1．介入性微型手術器械 官腔鏡的介人性微型手術器械有活檢鉗、異物鉗、微型剪、吸管、導管、手術電極等。這些器械是通過官腔鏡管鞘的鉗道孔，並經過一彎曲的鉗道進入官腔。器械的頭端形式不同則具備不同的功能。
2．膨宮裝置
（1）CO．氣體膨宮專用輔助裝置：①C02官腔充氣儀：用以調節C02的灌注壓力和流量，以保證宮腔鏡手術的安全；②負壓吸引裝置：用於連接宮頸負壓吸杯，以固定密閉宮頸達到不漏氣的目的；③宮頸負壓吸杯：套於宮頸的陰道部，分大、中、小三種。
（2）液體膨宮裝置即宮腔氣控儀：包括氣泵、壓力傳感器、氣壓控制裝置、過壓報警裝置和空氣過濾器等，它能自動控制膨宮壓力。
3．光源和光纜
（1）光源：爲冷光源，有溴鎢燈和氙燈兩大類。
（2）光纜即導光束：有纖維導光束和液體導光束兩種。其作用是將冷光源產生的光亮傳送到內窺鏡的光源接口處。
4．動力設備
（1）官腔電切鏡：官腔電切鏡爲單電極手術治療系統，根據不同的功能要求配備不同的單極電極頭。
（2）雙電極治療系統：該系統具有氣化、切割和凝固等功能，電極頭的形狀可分爲球形、絞花形和彈簧形3種。使用生理鹽水作爲膨宮液和導電體，操作時免去了貼在患者身上的電極。該系統特點爲安全性大、操作效率高。
（3）Nd：YAG激光：是一種可連續輸出、具有較大功率、不被水吸收、能經石英光導纖維輸送人宮腔的一種激光，其具有凝固、碳化、氣化、切割等功能，並具有安全性高、效率好、清晰可視等優點。
5．視頻系統 隨着宮腔鏡視頻系統的應用，醫生的工作強度明顯下降，同時能將治療的部分或全過程進行記錄和儲存，以供科研、教學和會診等需要。視頻系統的組成：①光學轉換器；②CCD攝像機；③彩色監視器；④圖像記錄機。
二、臨牀應用
（一）宮腔鏡檢查術的適應證1．異常子宮出血 異常子宮出血由多種原因引官腔鏡檢查有助於鑑別功能性抑或器質性出血的
2．原發或繼發不育 官腔鏡檢查可發現引起不育的官腔內的病因，如官腔內畸形等。
3．反覆流產 用於明確引起反覆流產的宮腔內因素，如子宮縱隔、粘膜下子宮肌瘤等。
4．評估B超或子宮輸卵管碘油造影的異常結果 宮腔鏡檢查可客觀地判斷有無官腔內病變、性質如何等。
5．宮腔內異物診斷 通過官腔鏡檢查可以發現有無胎兒骨片殘留、斷裂節育器殘留等宮內異物。
6．官腔內畸形及粘連的診斷 通過宮腔鏡檢查可發現官腔內病變的性質、程度等。
7．診斷幼女、處女的宮頸及陰道病變。
8．宮內節育器定位 可以瞭解宮內節育器有無下移、嵌頓或穿孔。
9．宮腔鏡手術前檢查 官腔鏡手術前常規檢查，有助於正確估計手術的可行性。
10．官腔鏡手術後隨訪 官腔鏡手術後複查官腔
鏡有助於正確評判手術效果。
（二）宮腔鏡治療術的適應證
1．疏通輸卵管口。
2．選擇性輸卵管插管通液試驗。
3．取出斷裂、嵌頓的宮內節育器。
4．取出宮腔內殘留片狀碎骨等。
5．宮腔鏡下注藥治療輸卵管妊娠。
6．其他節育及助孕技術。
（三）宮腔鏡手術適應證
1．子宮內膜切除術 功能失調性子宮出血規則治療後無效，排除子宮內膜惡性病變患者，子宮小於8？9周妊娠，宮腔深度小於10-12cra，或同時合併粘膜下肌瘤，肌瘤直徑小於3-4cm，無生育要求的患者。
2．子宮內膜息肉切除術 有症狀的單發或多發性子宮內膜息肉，已除外惡性病變者。
3．子宮肌瘤切除術 粘膜下肌瘤直徑小於7em，子宮肌壁間肌瘤向宮腔內突起，直徑約4-5em，宮頸肌瘤直徑小於3-4cm。
4．子宮縱隔切除術 子宮完全性或不完全性縱
子宮腔粘連分解術 官腔部分性或完全性粘
6．頸管內贅生物 複發性宮頸管息肉、有症狀的宮頸管息肉樣增生、宮頸管內粘膜下肌瘤切除術。
（四）宮腔鏡禁忌證 ①體溫：z：37．5℃；②活動性子宮出血；③急性或亞急性生殖道炎症；④近期子宮穿孔修補術後；⑤欲繼續宮內妊娠；⑥浸潤性宮頸癌；⑦子宮內膜癌；⑧子宮頸管或宮腔過窄；⑨生殖道結核未經抗癆治療；⑩嚴重心、肺、肝、腎疾患。
（五）宮腔鏡術前準備
1．術前準備 術前必須按常規作婦科檢查、陰道分泌物滴蟲、黴菌檢查和宮頸管膿細胞檢查、防癌刮片、心電圖和血常規等。官腔鏡手術患者還應作血型鑑定、尿常規、大便常規、肝、腎功能、肝炎病毒抗體、電解質、胸片、盆腔B超等。
2．特殊檢查 針對可疑的內科疾病作相應的檢查，除外官腔鏡手術的禁忌證。
3．診斷性宮腔鏡檢查或診斷性刮宮 對宮腔內疾病作一正確的診斷，對手術的可行性作一估計。
4．子宮內膜的預處理 官腔鏡手術需要有一個清晰的手術野，這樣既有利於手術者操作，手術時又不易出血，這是手術成功的一個重要保證因素。於月經第五天或刮淨子宮內膜後任選以下一種方法，連續用4周：①達那唑：400mg，口服，每日2次。②內美通：2．5mg，口服，每週2次。③狄波•普維拉（DMPA）：150mg，肌肉注射，每月1次。④甲羥孕酮：30-50mg， 口服，每日1次。⑤丙氨瑞林（Alarelin，GnRHa類似物）：150／xg，肌肉注射，每日1次。
5．子宮肌瘤術前準備 欲使子宮肌瘤體積縮小，連續運用下例藥物3個月可以見效：①同子宮內膜預處理；②米非司酮：12．5mg，口服，每日一次。
6．子宮頸準備 術前2-5天予米非司酮片25-50mg口服，每日兩次，手術前2小時予米索片0．2mg，口服7．官腔鏡手術時間選擇 ①月經淨後3-5天，此時子宮內膜處於增殖期，內膜薄，爲宮腔鏡檢查或手術的理想時期。②已作預處理者，則於預處理後即可手術。③若有無法控制的出血，也可急症手術。
（六）麻醉
1．宮腔鏡檢查 官腔鏡檢查時一般可不用麻醉。但若患者爲未婚、絕經多年的婦女、精神過度緊張者可任選下述一種方法：①術前半小時肌注度冷丁50mg，或同時舌下含服鹽酸二氫埃託啡0．02mg。②宮頸旁註射1％利多卡因5-10ml。③官腔內灌注
2％希0多卡因5-10mi。
2．官腔鏡手術
（］）骶管麻醉：適用於宮頸口較緊間估計較短者，約1小時內。
且手術時
（2）連續硬膜外麻醉：適用於宮頸口較緊，且手術時間估計較長者。
（3）全麻：適用於腹腔鏡監護者。
爲了避免發生心腦綜合徵，常規於術前半小時肌注阿托品針0．5mg。
（七）宮腔鏡操作及注意事項
1．官腔鏡檢查操作
（1）C02氣體膨宮官腔鏡檢查：術前常規排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道、鋪巾。雙合診瞭解子宮大小及位置。擴張陰道，用宮頸鉗鉗夾牽引宮頸，消毒頸管，用探針探宮腔深度和方向，再用宮頸擴張器逐號擴張宮頸，通常宮頸擴張號比官腔鏡管鞘號大o．5-1mm即可。然後安裝宮頸負壓吸引杯，按宮頸大小、長短選擇適宜的宮頸負壓吸杯，然後輕輕置人宮腔鏡，官腔鏡至宮頸內口處時打開C02進氣閥，30秒鐘後宮腔即膨脹，官腔鏡在直視下進入官腔，在宮腔內按一定的順序作全面的觀察，通常先觀察宮頸內口、子宮下部前後左右側壁、再觀察子宮底部、兩側宮角。退出時，也是邊退出邊觀察，順序則相反，同時仔細觀察頸管內口和宮頸管。
（2）液體膨宮式官腔鏡檢查：術前常規排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道、鋪巾。雙合診瞭解子宮大小及位置。擴張陰道，用宮頸鉗鉗夾牽引宮頸，消毒頸管，用探針探官腔深度和方向，再用宮頸擴張器逐號擴張宮頸，通常宮頸擴張號比宮腔鏡管鞘號大0．5-lmm即可。打開官腔鏡液體膨宮閥，以10．66？21．33kPa壓力，將5％葡萄糖液邊沖洗邊將官腔鏡置入宮頸管，在直視下邊觀察邊進入宮腔，直至將宮腔沖洗淨，宮腔內清晰可見，按順序對宮腔進行全面的觀察，退出時也應邊退出邊觀察。
2．宮腔鏡下機械性器械手術操作
（1）銳性分解：運用軟性或半軟性剪刀於直視下剪去官腔內膜性或纖維性粘連帶，也可剪去膜狀子宮縱隔。
（2）鈍性分離：運用診斷性小刮匙鈍性分離子宮腔內膜性粘連或刮除子宮內膜息肉。
3．運用單電極或雙電極官腔電切鏡手術操作
（1）切割步驟：將電切環置於切除組織的遠側或表面，當移動電切環時，啓動腳踏開關，感到手中有切割作用時，再移動切割器的手柄，電切環按切除要求而切人組織，並按需要切除的深度將組織切下，移動速度爲0．5？1cat／sec。以宮頸內口爲支點，調整切割組織的厚度，若要切除較厚的組織，應使電切鏡的頭部略作傾斜，使電切環能切人組織，然後將電切環稍向深處作弧形移動，當電切環移人鏡鞘內時，放開腳踏開關，將組織從創面上完全切割下來。切下的組織長度取決於電切環距鏡鞘的距離。切割時僅移動切割環而宮腔電切鏡則保持相對固定位置。
（2）切割方法：根據被切割組織的大小和在宮腔的位置而定切割方法，有以下4種方法：①順行切割法；②逆行切割法；③垂直切割法；④水平（橫向）切割法。
4．激光手術操作方法
（1）切割步驟：將輸送Nd：YAG激光或半導體激光的導光纖維通過宮腔鏡的鉗道孔輸送人宮腔，將光纖對準病變部位，然後再開啓腳踏開關，以0．25cm／s移動光纖。手術時可根據激光能源提供的大小而選用接觸式（即光纖頭緊貼組織）或非接觸式（即光纖頭距組織約1？5mm）或兩者聯合應用的
方法。
（2）切割方法垂直狀切割等3種。
5．注意事項
外拖式切割法，水平狀切割
（1）在將官腔鏡置入宮頸管前首先應排盡接管內及管鞘內的氣泡，避免氣泡進入宮腔而影響官腔鏡的檢查。
（2）正確置人宮腔鏡是開展官腔鏡檢查的前提條件。宮頸管其解剖形態爲一梭形，頸管上端狹窄區爲子宮頸的解剖學內口，向下爲子宮峽部，非孕期長約8-10mm。通常子宮體與子宮頸間存在一定的角度，按其所形成的不同角度將子宮分爲前位、中位和後位，置人官腔鏡前必須瞭解子宮體的位置，當宮頸內口略緊時，可向着宮腔方向略用力置人，以避免盲目用力插入官腔鏡造成子宮穿孔。
（3）官腔鏡宜在直視下邊觀察邊進入官腔，避免盲目進入造成頸管及官腔內膜擦傷出血、子宮穿孔。退出官腔鏡時也應邊退出邊觀察，避免因觀察不仔細造成漏診。 （4）C02膨宮壓力控制：C02灌注壓力控制在5．33？10．66kPa，C02流量控制在30？40ml／min，檢查一般控制在5min內，避免由於壓力過高、時間過
長引起氣體栓塞。
（5）疑有宮頸管內病變時，不應擴張頸管應用官腔鏡從宮頸外口起，直視下邊觀察邊進入全面觀察宮頸管內情況。
（6）膨宮壓力：爲了滿足官腔鏡檢查的需要，滿意的膨宮效果是宮腔鏡檢查的基本保證。應採取持續加壓膨宮，壓力以10．66？21．33kPa爲宜。若宮頸口過鬆，可將官腔鏡上的錐形宮頸塞向宮頸外口方向推，以阻擋膨宮液的快速流出，若膨宮效果仍不滿意，此時可用宮頸鉗鉗夾過鬆的宮頸前、後脣以達到縮小宮頸外口的目的，以滿足膨宮的需要。
（7）官腔灌流：不同的手術能源使用不同的官腔灌流液，官腔電切鏡的灌流液應爲：非電解質溶液、等滲、具有利尿作用、五色透明等特性。雙電極治療系統其灌流液爲生理鹽水。激光治療上述灌流液均可。
（8）術中監護：官腔電切鏡或Nd：YAG激光或雙電極治療系統於宮腔鏡下手術若有條件宜予B超或腹腔鏡監護爲宜，這樣可指導手術範圍，避免造成子宮穿孔；同時可計出入量，如吸收量達到1000ml，應儘快結束手術；若有心功能不全者，則可以心電圖和心功能監護；l／It~蛋白和紅細胞壓積監護，若灌流液吸收過多或失血過多則其值下降；同時若灌流液吸收過多，其血清鉀和鈉、血漿滲透壓也下降，這將有利於指導和控制手術時間。
（9）官腔粘連、子宮縱隔切除術後均應置入宮內節育器2？3個月或予以雌、孕激素人工週期療法，以促進子宮內膜的修復，並防治宮腔內粘連。
（10）縱隔子宮手術前應明確除外雙子宮，雙角子宮、鞍狀子宮等畸形。避免盲目手術，而造成術中子宮穿孔等損傷。
6．檢查後處理
（1）官腔鏡檢查後常規臥牀休息30min；禁房事、盆浴2周；必要時予以抗生素預防感染；根據檢查結果作進一步的處理，或擬定進一步的治療方案。
（2）宮腔鏡手術後：①應常規觀察病人的血壓、脈搏、心率，每半小時觀察一次，連續觀察6次。②禁食：因麻醉反應，常可引起噁心、嘔吐，需禁食6小時。③注意陰道流血及腹痛等情況。④注意水電解質、酸鹼平衡。⑤可適當應用抗生素預防感染。⑥一過性發熱可予消炎痛栓2mg肛塞或柴胡lOml口服。
三、併發症及其防治
（一）術時併發症1．損傷 主要指宮頸管內膜擦傷、頸管裂傷
子宮內膜擦傷、子宮穿孔等。若嚴格掌握手術適應證，操作輕柔，擴張宮頸及置入官腔鏡時避免盲目、用力過猛，掌握手術時間，損傷是可以避免的。對疑有癌症、結核、哺乳期或絕經期婦女，易造成子宮穿孔，操作尤宜謹慎。
2．出血 由於宮縮不良、止血不徹底、凝血機制障礙等引起。可通過宮縮劑、止血藥、明膠海綿塞入宮腔內、或重新電凝止血等。出血量一般很少，通常於術後1周內淨。
3．感染 由於官腔鏡檢查而引起的感染極少見，但若在作官腔鏡檢查前已有盆腔感染，而未被發現，則手術有誘發其急性發作或加重感染的危險。故在作官腔鏡檢查前必須仔細詢問病史、常規婦科檢查，以除外盆腔感染；嚴格掌握手術適應證、禁忌證；術時、術後酌情予以抗生素，可以預防感染髮生。
4．心腦綜合徵 官腔鏡術時擴張宮頸和膨宮時均可引起迷走神經功能亢進，而出現：頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、噁心、嘔吐、脈搏和心率減慢等症狀稱爲心腦綜合徵。因此，在作官腔鏡手術前半小時應肌注阿托品0．5mg，以免發生心腦綜合徵。術中一旦發生上述症狀，應及時暫停手術，予以吸O：，同時予以對症治療，待一般情況好轉後再繼續操作。
5．氣栓 有文獻報道，運用C02膨宮時卵巢靜脈內有氣泡移動。因此若頸管或宮腔內有出血，則提示有血竇開放不宜用C02氣體膨宮，以免發生氣體栓塞；若疑有子宮結核、子宮內膜癌、子宮發育不良、近期子宮穿孔等，也不宜用C02氣體膨宮；在除外了上述情況後可用氣體膨宮，但也應控制膨宮壓力、手術時間，術中密切觀察其生命體徵，以保證檢
查安全進行。
6．過敏反應基纖維素鈉過敏！症治療。
有個別患者對右旋糖苷-70和羧甲臨牀上有皮疹和哮喘等表現，可對
7．過度水化綜合徵（hyperhydration syndrome）大量灌流液被吸收入血循環，導致血容量過多及低鈉血癥，一旦發生，應立即停止手術，積極利尿、糾正低鈉血癥、水電解質失平衡等。血容量過多的後果是急性左心衰竭和肺水腫，低鈉血癥同時伴有水中毒，對腦組織危害最大，嚴重腦水腫可併發枕骨大孔疝或小腦膜裂孔疝，出現呼吸心跳驟停。故宜積極運用利尿劑、洋地黃、吸氧、皮質醇類激素等。輕度低鈉血癥：血清鈉137？130mmol，患者出現疲倦感、頭暈、頭痛、反應遲鈍、不思飲食等；中度低鈉血癥：血清鈉130-120mmol，上述症狀加重，出現噁心、嘔吐、皮膚鬆弛、反射降低、血壓下降。重度低鈉血癥：血清鈉在120mmol以下，噁心、嘔吐加劇、精神恍惚、神志淡漠、最後發生昏迷，肌肉張力低下、反射消失、脈搏細弱、血壓下降、甚至休克。如何預防這一綜合徵的發生呢？臨牀上應注意：術中採用有效的低壓灌流、控制手術時間約在一小時內、如需延長手術時間，則需作中心靜脈壓測定、若肌瘤較大則可分次
切除。
（二）術後近期併發症
1．出血 同術時。
2．一時性發熱 可能與膨宮液吸收有關解熱藥。
3．腹痛 爲子宮收縮所致，可對症治療。
（三）術後遠期併發症
應給
1．遠期出血 術後1個月常爲切除面壞死組織或焦痂脫落出血，術後3個月出血則爲子宮內膜切除不徹底所致，可行第二次切除。
2．盆腔感染 極爲少見，可予以抗生素治療。
3．官腔粘連 若無月經則無臨牀症狀，若有月經則可因經血不能排出而出現腹痛，粘連分離後則症
狀消失。
4．宮頸管粘連
5．子宮腺肌症症而發生痛經。
術後探宮頸管，預防其發生。有文獻報道術後發生子宮腺肌
6．妊娠或異位妊娠 有報道在殘留的子宮內膜上也可妊娠但易發生流產，也有報道發生異位妊娠的。
