中國二尖瓣治療邁進介入環縮時代！
2022年10月28日，四川大學華西醫院心臟內科陳茂教授帶領的多學科心臟團隊成功應用經導管瓣膜成形環系統（DragonRing）完成全球首例人體植入手術。DragonRing是中國模擬當代心臟外科房室瓣瓣環環縮技術，完全自主研發的經股靜脈介入瓣環成形系統，可用於因瓣環擴張導致瓣葉對合高度缺失的功能性二、三尖瓣反流患者。
DragonRing經導管瓣膜成形環系統是由杭州德晉醫療科技有限公司聯合四川大學華西醫院陳茂教授團隊和四川大學國家生物醫學材料中心王雲兵教授團隊研發而成，與國際同類產品相比，具有理念先進、操作流暢、錨定確切、安全性高等特點。此次手術的成功，標誌着我國醫療器械自主創新在瓣膜介入治療領域的又一次重大突破！
患者情況
患者爲77歲女性，既往診斷爲“心房顫動”13年餘。1年前出現胸悶、氣促等症狀，心電圖顯示房顫，心超診斷爲二尖瓣輕度反流，未予以重視。2月前，病人自覺活動後胸悶氣促加重，前往醫院複查，心電圖顯示房顫，心超檢查提示二尖瓣重度反流（MR 4+，Carpentier I型），三尖瓣中度反流，雙房增大，雙室大小正常，左、右心功能保留，二尖瓣瓣環明顯擴大、扁平，二尖瓣瓣環生理立體形態丟失。測得前後葉對合高度1.5mm，二尖瓣瓣口面積4.28cm2，LVEDD 46mm，LVESD 29mm，LVEF 65%，LAD 60mm，RAD 43mm，PASP 27mmHg，TAPSE 16mm。心臟門控CT顯示二尖瓣瓣環周長107mm，瓣環最 大徑線38mm，瓣環形態平坦、擴張明顯。
陳茂教授團隊綜合患者病程、查體、影像及實驗室檢查，判斷患者因長時間房顫引發心房及二尖瓣瓣環嚴重擴大，二尖瓣前後葉對合高度明顯減少，瓣葉瓣環比（Leaflet-to-Annulus ratio，LAI）遠低於正常值，引發重度功能性房性二尖瓣反流（aFMR），進一步出現心臟功能保留的心力衰竭（HFpEF）症狀。
患者左房內徑超過60mm，且房顫持續時間遠大於3年，根據目前已有的電生理房顫消融經驗技術，針對病因治療的房顫轉復並維持竇性心律的可能性極小。因患者呈永 久性房顫，僅能通過藥物保守治療控制心室率，此外目前無高指南推薦等級的其他治療手段。經華西醫院心臟團隊多學科多次討論，選擇杭州德晉醫療科技有限公司的DragonRing瓣膜成形環系統，進行微創下經導管、股靜脈-房間隔路徑的二尖瓣瓣環修復是針對該患者目前好的的治療方式。
手術過程
該手術由陳茂教授、馮沅教授聯合超聲科的樑玉佳、魏薪醫師共同開展，美國Virginia大學心臟瓣膜中心主任David Scott Lim教授、美國Montefiore醫學中心介入中心主任Azeem Latib教授、德國Schleswig-Holstein大學心臟科主任Felix Kreidel教授通過視頻會議遠程進行技術交流。術前華西心臟團隊、海外專家團隊及德晉研發與醫學技術團隊共同討論預演，並制定了詳細的手術策略，明確以下手術難點：
1、術前評估患者穿刺點高度較低，穿刺點距二尖瓣瓣環平面的高度預估爲35mm，對經導管經股靜脈環縮器械在狹小空間的調節靈活度要求極高；
2. 術前CT顯示該患者二尖瓣瓣環計劃錨定總長度爲83.3mm，計劃植入多枚錨釘，其中有部分錨定點距冠脈距離較近，如何術中保護冠脈保證錨釘安全、確切、穩定的植入對介入操作提出挑戰；
3. 術中需要經食道超聲心動圖三維多平面與DSA影像相互來回配合輔助準確流暢的操作，影像技術新影像團隊配合要求高；
4. 患者房顫常態心率不齊，瓣環運動情況和心肌收縮狀態時刻改變且較難進行預測，對器械準確、穩定貼合術前預定的錨釘位置帶來難度。同時麻醉科醫生需要將患者的血流動力學及術中心率，心肌收縮力調整到好狀態。
手術在患者全麻狀態下進行，在經食道超聲心動圖及DSA成像的引導下通過右側股靜脈入路，穿刺房間隔，逐漸將DragonRing成形環與患者自然二尖瓣瓣環形成C形多點連接，通過調整成形環的尺寸收縮二尖瓣瓣環，在術中DSA和心超MPR雙重影像輔助下實時相互覈對確認，進而達到手術即刻二尖瓣反流控制至好的效果。同時術前、過程中及術後行反覆冠脈造影，確保冠脈安全，術後即刻二尖瓣反流程度下降到1+，左房肺靜脈逆流消失，二尖瓣平均跨瓣壓爲2mmHg，二尖瓣口面積未見明顯狹窄，冠脈血流通暢，整個手術操作安全、流暢。患者術後第二天即可自主下牀活動，臨牀症狀明顯改善。
術後4天，患者複查經胸超聲心動圖檢查及CT檢查，超聲測得環縮後二尖瓣反流程度降至1+，對合緣高度由術前1.6mm增加至術後3.8mm，LAI由術前1.1增加至1.6，提高45%，二尖瓣瓣口面積2.8cm2。CT成像測得二尖瓣瓣環面積下降近22%，瓣環前後徑由術前29.3mm下降至24.5mm，減小16%，縮環效果顯著。三尖瓣反流由術前2+降低至1+，PASP較術前無明顯改變。
專家評語
美國心臟病專家Scott Lim教授術後評價到：“介入二尖瓣瓣環縮的治療原理更接近心臟外科常用的修復方法，對功能性二尖瓣反流，是一種更加接近生理的修復方法，且具有允許疊加其它瓣膜介入治療技術的設計優勢。DragonRing的設計獨特，本次手術過程順利，效果顯著，期待更多的病例和隨訪證據。”
目前在全球範圍內，僅有一款接近當代外科環縮技術的經導管瓣環成形系統獲得CE標誌，即Cardioband系統，但目前尚未獲得國內批准使用。爲了填補了中國在經導管經靜脈二、三間瓣瓣環成形領域的技術空白，秉承“醫工結合，自主創新爲旨，予以深度融合、創新轉化爲行”的理念。德晉醫療作爲民族龍頭企業自主創新研發DragonRing系統，ch我國亟需解決的醫學“卡脖子”技術，其優異的安全性及治療效果有望讓中國智造在這一領域趕超國際水平，特別針對於aFMR這一特殊又龐大的病源羣體，對其心臟瓣膜解剖病變源頭進行糾治，推動介入治療結構性心臟病技術邁入新環縮時代。
德晉醫療總經理兼首席技術官張庭超博士表示：二尖瓣治療的四種主要方法包括環縮、人工腱索、緣對緣和置換。DragonRing環縮產品是德晉的又一個里程碑的產品，此前德晉已經成功開發出DragonFly緣對緣修復和MitralStitch人工腱索修復產品。DragonRing的成功研發將爲二尖瓣患者提供一種新的治療方法，德晉醫療也將持續創新突破，豐富微創介入結構心治療的整體解決方案（Tool Box Concept），爲臨牀提供更多的技術選擇。
目前，DragonRing正處於探索性臨牀研究階段，本次手術的成功開展爲實施介入瓣環成形術提供了寶貴的經驗，相信在一次次國內外知名心臟團隊醫學巨匠們的實踐與知識積累中，以德晉醫療Dragon系列爲代表的中國醫療創新器械將領跑我國醫療技術的不斷髮展與革新，爲廣大患者提供新的選擇！
背景資料
二尖瓣反流是全球最常見的心臟瓣膜病，如治療不及時將嚴重危害患者的生命健康，根據相關文獻，重度二尖瓣反流的1年死亡率高達57%［1］。功能性二尖瓣反流的發病率是退行性二尖瓣反流的3~4倍［2］［3］，是心房顫動患者不良預後的主要預測因素［4］。心臟外科手術是接受指南指導規範治療後仍有症狀的功能性二尖瓣反流患者的替代治療手段但心臟外科直視下瓣膜修復手術須要體外循環支持，且手術創傷較大。由於證據有限且綜合其風險獲益比，心臟瓣膜外科手術用於糾治功能性二尖瓣反流在國際各大心臟協會指南中推薦等級並不高（《2020 美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）瓣膜性心臟病處理指南》推薦，由於瓣環擴張引起的症狀嚴重，心衰、房顫治療後，NYHA分級依舊爲 III或IV級的功能性二尖瓣反流患者實施外科手術{2b，B-NR}） ［5］。由於高齡及合併症等原因，仍有大量患者尤其是“老房顫”患者無法接受外科手術治療功能性二尖瓣反流，隨着醫學技術及醫療器械的高速發展，經導管介入治療已然爲該羣體帶來新的解決方案。
在二尖瓣介入修復治療領域，相較於緣對緣修復、腱索修復等，瓣環成形術因其器械設計複雜精妙、操作難度大、學習曲線較長，可謂是技術難度的術式之一。DragonRing系統的設計靈感是來源於當代心臟外科治療功能性二尖瓣反流的“金標準”——瓣環成形術，通過縮小擴張的瓣環，增加瓣葉對合高度，進而改善或消除反流，減少左心前負荷，穩定及分散二尖瓣左室收縮末期張力，減少左房容量及左房壓。對於由房顫等病因導致瓣環擴張而引起的反流，瓣環成形術可獲得更生理的、針對瓣環擴大而進行的病因糾治。有相關研究顯示，相較於室性功能性二尖瓣反流，房性功能性二尖瓣反流患者在緣對緣修復後表現出更高的全因死亡率和心衰再入院率［6］。雖然，TEER術式在aFMR患者中的有效性已在部分研究中得到初步證明［7］，但是，瓣環大小以及瓣葉對合程度被認爲是影響其術後效果的主要因素［8］［9］。aFMR患者的瓣環擴大，瓣葉張力高，使得TEER術中可能會出現瓣葉瓣環幾何形態扭曲，反流無法消除，瓣葉撕裂等一系列風險，術後結果呈現一定的不確定性。
參考文獻
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