主持人：各位網友下午好，歡迎光臨我們的訪談間，今天請到的嘉賓是北京天壇醫院神經外科主任醫師王貴懷 ，下面就讓我們一起來聽聽王教授關於脊髓腫瘤的相關知識介紹。
王貴懷教授談：脊髓腫瘤的相關知識
主持人：什麼是脊髓腫瘤？
王貴懷：椎管內腫瘤，又稱爲脊髓腫瘤，包括髮生於脊髓本身及椎管內與脊髓臨近的各種組織（如神經根、硬脊膜、血管、脂肪組織、先天性胚胎殘餘組織等）的原發性腫瘤或轉移性腫瘤的總稱。椎管內腫瘤可壓迫脊髓和神經，引起肢體運動和感覺障礙。
主持人：脊髓腫瘤病因是什麼？
王貴懷：原發脊髓腫瘤每年每10萬人口發病2.5人。男女發病率相近，但脊膜瘤女性多見，室管膜瘤男性多見。胸段脊髓發生率較高，但按各段長度比例計算，發生率大致相同。
椎管內腫瘤的性質，成人以神經鞘瘤最多見;其次是脊膜瘤;餘依次爲先天性腫瘤、膠質瘤和轉移瘤。兒童多爲先天性腫瘤（皮樣囊腫、上皮樣囊腫及畸胎瘤）和脂肪瘤;其次爲膠質瘤;第三位是神經鞘瘤。
主持人：脊髓腫瘤有什麼分類？
王貴懷：椎管腫瘤按部位可以分爲：髓內腫瘤及髓外腫瘤。其中髓外腫瘤包括髓外硬膜下腫瘤及硬膜外腫瘤。
1、髓內腫瘤 脊髓內腫瘤主要爲星形細胞瘤及室管膜瘤，約佔全部脊髓腫瘤的20%。髓內腫瘤常侵犯多節段脊髓，累及後根入髓區可引起根性痛，但較少見。多能見有肌萎縮，肌束震顫，錐體束徵出現較晚，多不顯著。括約肌功能障礙可早期出現，脊髓半切綜合徵少見，腦脊液改變多不明顯，壓頸試驗多不顯示蛛網膜下腔梗阻。
2、髓外腫瘤 包括硬膜下及硬膜外腫瘤。前者常見的是神經鞘瘤（包括神經纖維瘤）、脊膜瘤，約佔全部脊髓腫瘤的55%。後者佔25%。髓外腫瘤累及脊髓節段一般較少。多無肌肉萎縮，但馬尾區腫瘤晚期下肢肌萎縮明顯。括約肌障礙多在晚期出現，常有脊髓半切綜合徵，腦脊液改變出現較早，壓頸試驗多顯示蛛網膜下腔梗阻，阻塞越完全，蛋白增高越顯著。#p#副標題#e#
主持人：脊髓腫瘤症狀表現是什麼？
王貴懷：
疾病症狀
脊髓位於椎管內，呈圓柱形，全長約42-45cm。自上而下共分出31對脊神經根;頸段8對，胸段12對，腰段5對，骶段5對，尾神經1對。脊髓是肌肉、腺體和內臟反射的初級中樞，將身體各部的活動與腦的各部分活動密切聯繫的中間單位。脊髓病變引起的主要臨牀表現爲：運動障礙、感覺障礙、括約肌功能障礙和植物神經功能的障礙。主要表現爲腫瘤所在平面的神經根損害及該水平以下的錐體束受累的症狀和體徵。
（1）神經根性疼痛：爲神經根或硬脊膜的刺激所致。部位較固定、常侷限於一處並沿受累神經根分佈區放射，性質如刀割針刺或燒灼樣，常呈間歇性發作，在用力咳嗽或打噴嚏時加重或誘發。
（2）感覺障礙：表現爲受損脊髓平面以下的感覺減退或感覺異常（麻木或蟻走感）。
（3）運動障礙：頸髓病變可出現四肢肌力減弱;胸腰段損害表現爲下肢無力、肌張力增高及病理反射陽性等;腰骶段病變表現爲馬尾神經受損體徵、肌張力及腱反射低下等;部分患者可伴有肌肉萎縮。
（4）直腸和膀胱功能障礙：表現爲括約肌功能損害，便祕、小便急促甚至大小便失禁。
疾病體徵
神經定位體徵：這裏是指縱向定位，即不同節段病變的神經系統體徵。
（一）頸椎管腫瘤上頸髓區病變可有枕、頸區痛及感覺異常。病變節段以下可有痙攣性四肢癱，肱二頭肌腱反射亢進。第5頸髓病變可致三角肌、肱二頭肌，旋後肌萎縮性癱。感覺障礙延伸至臂外側，肱二頭肌及旋後肌反射消失。第6頸髓病變致肱三頭肌及腕伸肌癱，部分性垂腕，相應皮節以及有感覺障礙。第七頸髓病變出現腕屈肌和指屈指伸肌癱，感覺障礙涉及臂中線偏尺側。第8頸髓病變引起手內在肌萎縮性癱，爪形手畸形，可有Horner徵，感覺障礙累及臂內側，第4、5指。
（二）胸椎管腫瘤臨牀定位通常依賴感覺障礙水平，難以憑藉肋間肌力判斷。下腹肌癱瘓，上腹肌正常可出現Beevor徵，即患者、仰臥，對抗胸部所加阻力坐起時，臍向上移動。下腹壁反射消失。可有明顯的胸腹部束帶感。
（三）腰椎管腫瘤累及第1、2腰髓會引起提睾反射喪失。第3、4腰髓病變，未累及馬尾神經根時，股四頭肌減弱，膝反射消失，而跟腱反射亢進，踝陣攣出現。該水平馬尾神經受累引起小腿馳緩性癱瘓，膝踝反射消失。如果脊髓馬尾同時受累可表現爲一側小腿痙攣癱，另一側馳緩性癱瘓。
（四）圓錐和馬尾區早期症狀可有腰痛，鞍區及下肢痛或麻木，常被診斷爲坐骨神經痛。括約肌功能障礙出現較早。可出現下肢馳緩性癱瘓，肌萎縮，足下垂，腰骶皮節特別是鞍區可有感覺喪失，偶爾出現腰骶、臀、髖或足跟潰瘍。#p#副標題#e#
主持人：脊髓腫瘤如何鑑別診斷？
王貴懷：輔助檢查
1、X線脊柱平片脊柱X線平片常用正、側位和雙斜位檢查，有30%～40%的椎管內腫瘤可引起相應節段椎骨骨質的改變，包括椎管直徑增加，椎弓根變窄;根間距增大;椎間孔擴張;椎體後緣受壓吸收、椎體及鄰近骨質吸收和破壞、椎管內鈣化斑及椎旁軟組織（腫瘤）影。以椎間孔和椎弓根改變最常見。
2、CT掃描檢查CT平掃的診斷意義不大，靜脈注射增強對比劑可清楚顯示腫瘤影像。椎管造影CT掃描（CTM）：髓內腫瘤表現爲脊髓增粗、蛛網膜下腔變窄;髓外硬脊膜下腫瘤顯示脊髓移位、變形，蛛網膜下腔在腫瘤側明顯擴大，在腫瘤對側變窄;硬脊膜外腫瘤顯示脊髓移位、變形及雙側蛛網膜下腔變小。
3、脊髓磁共振（MRI）檢查這是目前最有診斷價值的輔助檢查方法。不僅能從矢狀位、冠狀位、軸位三個方向立體觀察病變，對病變進行精確定位，還能觀察到病變與脊髓、神經、脊柱骨性結構的關係。經過注射順磁性造影劑Gd-DTPA後，根據某些腫瘤自身的影像學特點就能作出定性診斷，這樣術前就能對腫瘤做出定位診斷，甚至可確定部分腫瘤的性質，對手術方法的選擇及綜合治療幫助很大。
鑑別診斷
一、其他神經外科疾病
1.脊髓空洞症：其臨牀表現與脊髓髓內腫瘤類似，在MRI上，由於某些髓內腫瘤可繼發脊髓空洞形成，故有時會發生誤診。（1）脊髓空洞症有典型淺、深感覺分離症狀，常伴有 Chiari畸形或其他顱頸交界處畸形;MRI上脊髓空洞多位於脊髓中央、形態規則、空洞壁較光滑，無腫瘤結節影可見;而脊髓髓內腫瘤伴發脊髓空洞的患者，具有典型痛、觸覺分離性障礙者少見，罕有伴發Chiari畸形和其他顱頸交界處畸形，MRI上腫瘤繼發的脊髓腫瘤性空洞多偏中心存在，形態不規則，空洞壁欠光滑，在平掃及增強MRI上，均可見腫瘤影。
2.脊髓血管畸形：（1）脊髓血管畸形大多突然起病，而腫瘤患者多緩慢發病;（2）在MRI上，脊髓血管畸形一般不伴有脊髓空洞或僅伴有細小的長管狀空洞，若注射Gd- DTPA後掃描，無強化腫瘤影;（3）在出血病例的隨訪MRI上，脊髓粗細因出血被吸收而漸趨正常，而在脊髓髓內腫瘤時，則常伴有繼發空洞形成，在增強 MRI上，可見強化的腫瘤影，脊髓增粗與腫瘤異常信號影持續存在;（4）如行脊髓血管DSA，脊髓血管畸形可在病竈內顯示單根血管，以及動靜脈瘻及異常回流靜脈的存在。
二、 骨科退變性疾病
1.頸椎病：也有頸肩部疼痛及感覺異常等表現，但感覺障礙平面往往不規則，少見有括約肌功能障礙。X線平片或MRI掃描顯示頸椎骨質增生或有椎間盤脫出。
2.腰椎間盤脫出：青、壯年多見，患者多有腰部外傷史，以腰L4-5或L5-S1椎間盤脫出最常見。患者有單側坐骨神經痛，直腿擡高試驗陽性，直立或活動時疼痛加重，臥牀休息後疼痛減輕。脊柱有代償性側彎。脊柱X線平片可見椎間隙變窄;MRI特徵性地顯示椎間盤呈鳥嘴狀向後突出或髓核脫入椎管內而使神經根受壓。#p#副標題#e#
三、神經內科疾病
1.多發性硬化：患者症狀波浪形進展，激素治療有效，除了仔細詢問病史和查體，以瞭解病程呈波浪式進行性加重和發現感覺障礙外，還在於臨牀醫師的高度警惕性，對疑診患者進一步作MRI。
2. 肌萎縮性側索硬化：病變主要累及脊髓前角細胞、延髓運動神經核及椎體束。因此以運動障礙爲主，一般無感覺障礙。早期可有根痛，其特徵性表現是上肢手部肌肉萎縮和舌肌萎縮，嚴重者有構音困難。病變以上運動神經元爲主時，腱反射亢進。蛛網膜下腔無阻塞，腦脊液常規、生化檢查正常。
3.脊髓蛛網膜炎：患者存在結核性腦膜炎史或病前感染髮熱史，病程較長，脊髓受累範圍廣而不規則，症狀多樣化，CSF中蛋白質輕度增高和白細胞增多，以及MRI上脊髓呈輕、中度增粗，而無明顯脊髓空洞形成，增強MRI上病竈無強化時，需考慮脊髓蛛網膜炎診斷。
4.急性脊髓炎： 起病較急，常有全身不適、發熱、肌肉痠痛等前驅症狀。脊髓損害症狀往往驟然出現，數小時至數天內便發展到高峯。受累平面較清楚，肢體多呈弛緩性癱瘓，合併有感覺和括約肌功能障礙。脊髓蛛網膜下腔無阻塞，腦脊液白細胞數增多，以單核及淋巴細胞爲主，蛋白質含量亦有輕度增高。若細菌性所致者以中性粒細胞增多爲主，蛋白質含量亦明顯增高。MRI除可見脊髓腫脹外，無脊髓壓迫徵象，由於急性脊髓炎在4～6周內病變呈進行性發展，故發病6周左右複查，可見脊髓病變範圍縮小，信號強度減低。
主持人：脊髓腫瘤如何治療？
王貴懷：手術治療
對椎管內腫瘤的手術治療，在1887年Gowers和Horsley首先開展，手術屬探察性質。隨着先進診斷技術及手術操作技術的發展，脊髓腫瘤手術效果明顯提高，與顱內腫瘤不同，約3/4椎管內腫瘤屬良性病變，如能早期做到腫瘤全切，其預後良好。對惡性腫瘤，經過手術切除大部分腫瘤並做充分的減壓、並輔以術後放療，也可獲得一定時期的緩解。所以，外科手術是治療椎管內腫瘤的絕對手術指徵。
一、手術指徵
存在神經系統受損的症狀體徵、放射學檢查腫瘤定位明確，無手術禁忌證的椎管內腫瘤患者，均適宜手術治療。
二、手術時機
原則上講，對於髓外腫瘤，一旦診斷明確，即應儘快手術;脊髓髓內腫瘤患者，也宜儘早、在神經系統功能進展至中度障礙前施行手術。此外，手術時機還應參照腫瘤的病理性質、部位與大小，以及患者的年齡、症狀、全身狀態和患者家屬的意願等共同商定。#p#副標題#e#
三、手術入路
絕大多數椎管內腫瘤，取後正中入路即可;對於少數巨大的椎管內外腫瘤，需聯合胸外科、骨科、泌尿外科、婦產科等醫師行同期同臺手術切除。
1. 全椎板切除時，既要有相對寬的椎板切除，以充分顯露，又應儘可能不損傷兩側小關節突，以保持脊柱的穩定。
2. 當腫瘤位於一側時，可取選擇性半椎板切除人路;
3. 對於病變範圍較廣、特別是兒童患者，宜作椎板成形術，或脊柱固定融合術。
主持人：脊髓腫瘤如何正確飲食？
王貴懷：疾病忌口
不食生冷膩硬辛辣食品，戒菸酒。
飲食調養
飲食合理均衡，宜多食具有抗脊髓腫瘤作用的食品：牡蠣、沙蟲、金針菜等。
主持人：脊髓腫瘤如何護理呢？
王貴懷：1.搬動患者時要保持脊柱呈水平位，尤其是高頸位手術，必須加用圍領固定後搬動，應留意搬動時頸部不能過伸過屈，以免加重脊髓損傷導致嚴重後果。
2.手術後體位，高頸段手術取半臥位，脊胸段髓手術取側臥位，腰骶部手術取俯臥位壓沙袋。術後翻身時留意保持脊柱水平位，勿扭曲。
3.麻醉清醒後可進流質或半流質，出現嘔吐暫不進食。
4.術後24小時注意觀察脊髓腫瘤患者肢體活動，每2小時1次。以及早發現可能出現的硬膜外血腫。
（1）高頸位手術：麻醉清醒後觀察四肢肌力活動，特別要留意呼吸幅度、頻率情況。
（2）胸椎手術：上肢不受影響。術後觀察下肢肌力活動及感覺平面變化。在觀察過程中如發現感覺障礙平面上升或肢體活動力量有減退，應考慮遲發椎管內出血或脊髓水腫，應立即通知醫師採取緊急措施。
（3）馬尾部手術：觀察下肢肌力活動度情況及肛周皮膚感覺，有否便意。馬尾區手術術後容易出現大便乾結，必要時灌腸處理。
5.截癱患者按截癱護理。
6.椎管內腫瘤術後6—8h不能排尿的患者給予導尿並保留，3d後須繼續保存的，應定時沖洗，按保存導尿護理常規。
