張建國
主持人：帕金森病手術治療的時機是？
張建國：帕金森病人究竟什麼時候應該考慮手術治療尚無明確界定，且病人在選擇毀損手術或腦深部電刺激（DBS）等不同手術方式時考慮也不盡相同。因爲有證據表明丘腦底核（STN）DBS通過降低STN的過度興奮，從而減少穀氨酸釋放所產生對黑質緻密部（SNc）的興奮毒性，延緩帕金森病的進展，具有一定神經保護作用，所以一般認爲帕金森病人接受DBS治療應早於毀損手術。但儘管如此，那些早期PD病人如單一藥物就能很好控制症狀、未出現任何藥物引起的副作用的患者不應該考慮手術治療。雖然手術對藥物引起的副作用如運動波動、異動症等療效顯着，但手術也不應作爲延緩或預防這些副作用的方法，因爲即使在疾病晚期手術對這些藥物引起的副作用同樣有效。另一方面，大量的臨牀研究表明帕金森手術治療不應等到由於症狀嚴重到讓PD患者失去工作、失去日常生活自理能力、失去社交能力才考慮手術，因爲這樣就失去了最佳手術時機，不能最大程度從術中獲益。
總之，帕金森病的手術治療僅適用於那些經過經驗豐富的神經內科/運動障礙病專科醫生治療，儘管在充分、有效的藥物治療下，患者的運動功能障礙仍影響日常生活或工作。具體原則爲：藥物“關”期每天累計超過2小時或異動時間每天累計超過2小時，每天服用左旋多巴在5次以上，在包括左旋多巴、受體激動劑、COMT抑制劑等多種藥物聯合治療下，患者仍有以下一種或多種情形者應考慮手術治療
（1）藥物的症狀控制效果不能持續完整一天;
（2）出現藥物引起的異動症、劑末現象並妨礙運動功能;
（3）可預期的或不可預期的運動波動;
（4）藥物不能完全控制的振顫;
（5）藥物不能完全控制的肌張力障礙;
（6）病人的日常活動如工作、娛樂、家務等受到很大影響。#p#副標題#e#
主持人：帕金森手術治療如何實施？
張建國：帕金森病的手術應在具有一定條件的醫院開展，包括擁有磁共振、精確的立體定向系統及射頻治療系統、術中電生理監護系統、術中X線（C臂機）等，手術團隊包括經驗豐富的神經內科/運動障礙病的專科醫生、臨牀心理醫生及受過專門訓練的神經外科及立體定向神經外科醫生。
術前評估在帕金森病手術治療中顯得尤其重要，有時甚至能決定手術能否成功。術前評估應由受過運動障礙病專科訓練的神經內科醫生及心理科醫生完成。無論患者接受毀損手術治療或腦深部電刺激治療，術前患者都應接受全面完整的術前評估，以判斷患者是否適合手術以及預測手術療效及資料存檔便於長期隨訪。患者在術前3-7天，分別評估藥物“開”期和“關”期的運動及其他功能狀況。常用評估量表包括UPDRS，Hoehn-Yahr量表，Schwab- England日常生活量表以及簡明精神症狀量表和Hamilton抑鬱量表等。對於懷疑有認知功能障礙的病人，術前應評估患者的智力、記憶、理解、判斷及操作功能。
術前兩週停用所有抗凝血製劑以減少術中出血，控制患者高血壓、糖尿病等症狀。術前一天停用所有抗PD製劑以便在術中呈現出完全“關的”狀態。
術後病人管理：接受手術治療特別是結束DBS植入後的PD病人，術後管理顯得尤爲重要，有時甚至能決定手術療效。對於毀損術後的病人主要是PD藥物的調整，而對DBS術後病人，其術後管理包括DBS程控、藥物調整及副作用的處理。
神經核團毀損治療
蒼白球毀損（Pallidotomy）是最常用的治療帕金森病的毀損手術，雖然其具有長期療效減退及不能雙側手術的缺陷，但其手術費用便宜、對某些帕金森病症狀有很好的療效，也是手術治療的選擇之一。蒼白球毀損能顯着改善振顫、藥物引起的異動症、降職、動作遲緩等，但對帕金森病患者的言語、認知功能、自主神經功能及步態障礙等中線症狀效果較差。
蒼白球毀損的適應症爲：（1）原發性帕金森病;（2）曾對左旋多巴有較好的反應;（3）患者年齡不超過80歲，年輕患者的手術效果更佳;（4）長期服用左旋多巴製劑所產生的不自主運動（異動症）、劑末現象、運動波動等;（5）患者以肢體振顫、僵直、動作遲緩爲影響生活質量的主要症狀，且以單側爲重;（6）患者及家屬對手術效果有較現實的期望值，並能配合術後管理如藥物調整等。
蒼白球毀損的禁忌症爲：（1）帕金森綜合症;（2）“開”期的Hoehn-Yahr評分4期;（3）
有嚴重認知功能缺損;（4）不能控制的高血壓、心臟病及凝血功能障礙或一般狀況較差不能耐受立體定向手術者。
丘腦Vim核毀術損近年來已很少用於治療原發帕金森病，因爲它對改善PD的動作遲緩及藥物引起的異動、劑末現象作用不大，但對於以嚴重振顫爲主的PD能很好控制振顫從而明顯改善患者生活質量。
腦深部電刺激治療（DBS）
DBS近年來已全面替代毀損手術用於治療帕金森病，可以說除了治療成本過高的缺陷，DBS其他各方面均優於毀損手術，具體體現在：（1）對腦組織非破壞性影響;（2）可調節;（3）副作用可逆;（4）可重複開-關，以利精確評估治療效果;（5）雙側手術安全。#p#副標題#e#
理想的腦深部電刺激可能達到下列效果：
（1） 在電刺激狀態下，患者關期的運動功能類似術前“開”期的最佳狀態;
（2） “關”期減少;
（3） 異動及運動波動減少;
（4） 主要的帕金森病運動症狀改善;
（5） “開”期可以改善的語言障礙DBS術後可獲改善;
（6） 輕度的姿勢不穩可以改善，但嚴重平衡障礙難以改善。
由於理想的DBS手術除了在振顫控制方面優於抗帕金森藥物，在其它帕金森症狀控制上只能相當於藥物“開”期的最佳狀態，所以DBS術前評估特別是左旋多巴衝擊試驗就顯得尤爲重要，因爲它可以使病人對DBS治療有一個較現實的期望值。理想的DBS手術適應症患者左旋多巴衝擊試驗應使藥物“開”時的 UPDRS評分比關時增加？？？雖然說DBS的副作用可以通過DBS程控來儘可能調節，但有時刺激產生治療作用的同時也不可避免的產生副作用，常見的副作用包括異動症（僅見於STN刺激初期）、肌張力過低、眼瞼張開困難、認知障礙、情緒障礙等，這些副作用有些通過刺激參數的調節可改善，有些經過一段時間適應後逐漸消失，有些副作用可能伴隨着刺激的治療作用長期存在。
DBS術後管理是治療的重要組成部分，有時甚至能決定是否能夠達到最佳治療效果，且術後管理的過程遠遠長於手術植入的過程，患者需要有足夠的耐心。DBS術後管理通常由神經內科/運動障礙病專科醫生會同手術的功能神經外科醫生共同負責，因爲術後管理包括內科及外科兩方面的內容，它具體包括：
（1）術後程控：因爲電極植入產生的微毀損效果使患者在術後3-5天在未刺激時也表現出運動症狀顯着改善，所以通常在1周後開始首次程控。程控通常在藥物“關”狀態下進行，包括選擇最佳刺激電極觸點、評價刺激效果、評價副作用、明確治療窗及設定刺激參數（分別在藥物“關”期及“開”期）;
（2）藥物調整：通常在刺激“開”時進行，不同的病人及不同的刺激部位（GPi或STN）都不完全相同。在STN DBS的病人常常可以減少左旋多巴用量，少數年輕患者甚至可以完全停藥，平均減少50%，而GPi DBS的病人就很少能夠減藥。左旋多巴類藥物應逐漸減少，用對於長期、大劑量服用左旋多巴治療的患者應避免突然停藥，因爲可能產生運動不能危象。另外必須注意藥物減少過程中出現的非運動症狀如淡漠（快感缺乏，意志力缺乏）甚至抑鬱。
（3）DBS術後病人教育：術後病人的程控在數月至一年中需反覆多次進行，以便使刺激達到最佳狀態，同藥物的協同治療趨於完美。不同於毀損手術，由於病人體內的DBS植入裝置，病人需在日常生活中避免靠近磁場，要學會適用磁鐵開關或病人程控儀以便萬一靠近高磁場導致刺激期關機後能迅速開機。另外DBS裝置在某些病人可能產生感染、排斥或皮膚壞死，一旦傷口出現紅腫或破潰，立即回訪手術醫生。
主持人：感謝張教授的講解，我們下期節目再見。
