專家：包春華倪誠北京中醫藥大學
慢性腰痛是疼痛限於腰部一側或兩側或腰脊正中的一種疾病，多見於腰肌勞損、腰椎間盤突出症、強直性脊柱炎等，具有持續性、反覆性、難治性等特點。中醫治療慢性腰痛歷來以補腎壯骨強腰爲主法，有從肝、脾、督脈、帶脈論治者，雖能取得一定療效，但不能通用於所有慢性腰痛患者。筆者認爲，在補腎壯骨的同時，綜合運用補中、調肝、溫督、通帶諸法，恢復“筋-肉-督-帶”的協調作用，是提高療效的重要策略。
腰痛由“筋-肉-督-帶”功能鏈失調導致。一般認爲，慢性腰痛病位在腰，與腎、足少陰腎經、足太陽膀胱經密切相關，其病性屬虛多邪少，而虛以腎虛爲主。近年來，研究者雖認識到肝鬱、脾虛、督陽虛寒、帶脈失養在慢性腰痛病機學中的意義，但多是從單方面進行探討，難免有失偏頗。
腰背之屈伸轉側有賴於肌肉、筋膜的收縮弛張。“筋爲剛”，“筋”包括現代醫學的筋膜、韌帶和肌腱。“諸筋者，皆屬於節”，筋附着於骨而聚於關節，是聯結關節、肌肉的組織，故“宗筋主束骨而利機關也”。如“筋不能動”，關節的屈伸轉側受阻，則可發爲腰痛。“肉爲牆”，“肉”包括現代醫學的肌肉、皮下組織。此外，督脈行腰背，貫脊，爲“陽脈之海”，其爲病表現爲“腰脊強痛，不得俯仰”，甚則“脊強反折”，“脊強而厥”。帶脈“橫圍於腰，狀如束帶，所以總約十二經脈及奇經中七脈也”，故“帶之爲病，腹滿，腰溶溶若坐水中”。“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐僕，得之舉重傷腰。”
慢性腰痛除與腎、足少陰腎經、足太陽膀胱經密切相關外，還涉及“筋-肉-督-帶”功能鏈的多個環節。中醫骨傷科學將腰肌勞損、腰椎間盤突出症、骶髂關節損傷等歸屬“腰骶部筋傷”也佐證了這一點。即便是像強直性脊柱炎等脊柱退行性病變，“也因脊柱於背部的正中央，中央有椎管容納脊髓、脊椎和椎間盤構成的一種鎖鏈式的柱狀，有神經、神經根、肌肉和韌帶、筋膜、血管等的配合，這些組織結構損傷以及發生病變就會直接或間接引起腰背痛”。這與我們的上述觀點不謀而合。
調肝血可柔筋脈、通帶脈
筋的功能依賴肝中氣血的濡養，即“肝生筋”、“肝主筋”之意。肝之氣血充足則筋力強健，故“肝爲羆極之本”。若肝之氣血不足，腰府筋脈收縮、弛張失調，即可發爲腰痛。“帶脈行於厥陰之分”，若舉重傷腰，瘀血阻滯帶脈，亦令人腰痛，表現爲腰脊疼痛連腹，環如帶狀，不可俯仰。
筆者根據《傷寒論》芍藥甘草湯治陰陽兩虛之腳攣急，引申用於肝之氣血不足，筋脈縮張失調所致的腰痛。臨證時，將原方中芍藥、炙甘草用量調整爲白芍30克～60克，炙甘草10克～15克，並加赤芍活血祛瘀，木瓜舒攣止痛。考“腰痛如以帶束引痛，此屬帶脈爲病，用辛味橫行而散帶之結，甘味舒緩帶脈之急”(《張氏醫通·諸病門》);又“帶脈瘀血，宜用甲己化土湯”(《血證論》)，即芍藥五錢、甘草三錢，以“(甘草)甘入血分而能緩中……得白芍藥則補脾，甲己化土故也”(《神農本草經疏》)而名。臨證時，我們按上法調整芍藥、炙甘草用量，並根據《血證論》原方加減法加入川芎、當歸、桃仁等活血通絡之品，以利於祛除帶脈之瘀血。
補中氣可壯肌肉、主宗筋、引帶脈
脾胃不僅主肌肉，還主宗筋，並引帶脈。若脾胃氣虛，肌肉失養而縮張失調可導致腰痛，表現爲腰痛墜脹時輕時重，屈伸或勞作受力則加劇，喜溫喜按等。
根據“虛則補之”、“損則溫之”、“勞者溫之”以及“脾宜升則健”的理論，可選用功善補中昇陽的補中益氣湯進行加減。方中黃芪“助氣，壯筋骨，長肉，補血”;人蔘助黃芪補中益氣;白朮“治死肌……和中補氣”，“最利腰臍，腰臍利則水溼之氣不留於腎宮”;甘草補脾益氣以“長肌肉”。四藥相伍，補中益氣而壯肌肉。當歸活血通絡，且“潤筋骨、皮膚”;陳皮理氣調中，可使諸藥補而不滯;爲使脾胃之力直達腰腎，可去升麻、柴胡，加川懷牛膝、桑寄生、獨活、千年健;爲加強脾胃主宗筋作用，可合芍藥甘草湯;若腰痛重着，“法當去腰臍之溼，則腰痛自除”，可加薏苡仁、白朮;帶脈虛寒，陰雨天氣腰部重痛，兼見“腹滿、腰溶溶如坐水中”，治宜溫中健脾，散寒止痛，可合用腎着湯;如久痛不愈，當考慮活血通絡之法，合用桃紅四物湯加減。
溫通督脈可強腰脊
“督脈生病治督脈，治在骨上。”因此，治療腎督虛寒之腰脊疼痛不僅要補腎，而且還要着重溫通督脈。葉天士指出：“必辛甘溫補，佐以流行脈絡，務在氣血調和。”其在治療莊姓醫案“督虛背痛脊高突”時用“生毛鹿角片三錢(切片)，鹿角霜一錢半，杞子三錢，歸身一錢，生杜仲一錢半，沙苑一錢，茯苓一錢半，青鹽調入三分。”(《臨證指南醫案》)值得注意的是，該方在以枸杞子、當歸身、杜仲、沙苑子補肝腎，強筋骨，茯苓、青鹽引藥人腎的同時，首用鹿角片和鹿角霜。葉天士認爲：“鹿性陽，人督脈”;“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補督脈之血”;“古人每以通絡，兼人奇經”。如督脈虛寒明顯，脊背疼痛牽及腰胯，可用《溫病條辨》蔘茸湯(人蔘、鹿茸、附子、炒當歸、炒茴香、菟絲子、杜仲)加減。
筆者體會到，治療慢性腰肌勞損等脊柱旁肌肉、筋膜、韌帶病變，常需補中氣與調肝血合用，兼以補腎;而論治腰椎間盤脫出症、強直性脊柱炎等脊柱本身的病變，則以補腎壯骨、溫通督脈爲主，結合補中氣、調肝血，以陽和湯合烏頭湯加減常能取得滿意療效。D4
